同樣的手術卻有不同的理賠倍數,對嗎?

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我想問問題

吳小姐問:日前鼻中膈疾病,住院做雙側鼻道成形術,有投保N公司終身醫療險和M公司終身手術險,同一個診斷病名,M公司與N公司理賠倍數卻不同,賠得對嗎?

 

答覆整理:

定額給付型醫療險在理賠手術時,以保單條款所列手術項目表,符合其中的手術名稱和倍數,乘以投保保額,就是保險公司應該理賠的金額。

如果手術表沒有相同的手術名稱,通常保單會約定處理方法,常見的方法有兩種:

  1. 保險公司與被保險人協議比照手術表內程度相當的手術項目,及其給付倍數核算理賠金。
  2. 以全民健保醫療服務支付標準第七節「手術」所列手術項目支付點數去換算,看用多少點數換算1倍,例如健保每支付500點,換算1倍,不足500點,按比例折算。

經吳小姐補提供完整保單資料,剛好兩種保單都沒有相符的手術,而其處理方法正巧也不同。

吳小姐診斷書上記載「雙側鼻道成形術」,N公司手術表接近的手術名稱為「鼻中膈鼻道成形術」5倍,M公司則為「鼻中膈成形術」5倍。N公司未與吳小姐協議,直接以「鼻中膈鼻道成形術」5倍再乘以2後(即10倍)的倍數理賠;M公司則認為與「鼻中膈成形術」一樣,理賠5倍。

經查全民健保醫療服務支付標準第七節「手術」,鼻中膈手術有很多類,支付點數也不同。其中:

鼻中膈鼻道成形術─單側  6,750點
鼻中膈鼻道成形術─雙側  8,911點
鼻中膈造形術      5,391點

顯然M公司認定方式與健保手術節有差異,經提供吳小姐必要協助後,M公司以健保手術節「鼻中膈鼻道成形術─雙側8,911點」每500點算1倍,理賠17.822倍。

至於N公司並沒有先跟吳小姐協議,經查N公司手術表內鼻部手術倍數均不高,N公司將原本單側的鼻中膈鼻道成形術乘2,所得倍數算是合理,吳小姐如要求比照程度相當的手術算倍數,結果並不會比10倍高。

由於醫療科技日益進步,手術項目琳瑯滿目,保單設計之初不能預知未來新的手術,理賠時可以多注意手術理賠計換方式是否正確,投保時也可多考慮招攬人員的理賠協助能力。

 

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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