心肺衰竭、生活需人照料,殘扶險診斷理賠須多久?

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我想問問題

王小姐問:媽媽有投保殘扶險,快70歲了,今年5月因氣喘、身體不舒服住院,醫生診斷慢性阻塞性肺病COPD、心臟病有衰竭問題,14天後出院,需門診追蹤檢查,在家使用氧氣罩。實際狀況是24小時都依賴氧氣罩,已經聘僱專人照顧,業務員只說要等六個月後,到底要怎麼申請理賠呢?

 

答覆整理:

王小姐的問題是許多人的疑問「為什麼要半年才能診斷殘廢」?此問題容後討論。

王母只要不戴氧氣罩,血氧指數馬上掉下來,肺部機能應該已經衰竭到一定程度,而且同時有心臟病問題,又加上高齡,的確生活上自理能力會變很差。

王母生病前沒有過上面的診斷病名,第一次發生是106年5月,殘扶險殘廢等級表約定,機能永久喪失或各級障害的判定,從保險事故之日起,並經「六個月治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果的結果」為基準判定。

心臟跟肺臟永久遺存機能障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助的情形,比照神經障害等級審定基本原則,如在食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,經失能評估,已達「終身不能從事任何工作,但日常日活尚可自理」是第3級殘廢;「終身不能從事任何工作,且日常日活需人扶助」是第2級殘廢;「終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護」是第1級殘廢。

醫生要王母繼續門診追蹤,當經過一定治療期間,再請醫生評估是否已「永久遺存障害」可資診斷。

手腳缺失、眼球摘出不可能回復時(如無法接回),殘廢狀態立刻確定。但功能性的殘廢,則需必要的治療期間,達到「永久」殘廢狀態始可診斷。勞保失能給付標準表「胸腹部臟器」,原則上需治療半年以上,有手術時,以最後一次手術日為起算日,未經手術,但採用放療或化療,以放療化療終止日為起算日,至少六個月以上。所以殘扶險要求六個月治療期,與勞保失能給付原理一樣。

另一個常被討論的長照險,訂有免責期90日,從診斷確定需長期照顧狀態之日起,經過90日後仍持續此狀態,開始給付。長照險所定長照狀態不以是否治療為前提,也非要達「永久」長照狀態,但需要每年診斷一次是否合長照狀態。

 

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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