為什麼全殘理賠後醫療附約要終止?投保時要注意這三點

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我想問問題

陳先生問:太太因腦幹中風今年初成為植物人,常有併發症、急症進出醫院,申請完全殘廢保險金後,申請醫療保險金被打回票,保險公司說主約已經終止,附約無法延續,無權再請求醫療保險金,為什麼會這樣?

 

答覆整理:

其關鍵原因為投保的主約險種,不符合該保險公司「附約延續權」條件,此也正是保戶投保時應納入評估的條件之一。怎麼說呢?

 

附約延續權很重要!很重要!很重要!

民國102年以前,部份保險公司將主約因故終止、附約可以繼續有效的「附約延續權」納入契約約定,部份沒有。因此時常發生兩種問題:

  1. 保戶因傷病導致全殘廢,主約給付全殘廢保險金後契約終止,保單未提供附約可延續效力,以致於健康保險附約跟著終止。
  2. 家庭型保單主約被保險人為先生或太太,附約被保險人納入家人(如配偶、子女),一旦主約被保險人全殘或身故,契約終止,其他家人附約被保險人的附約保障也跟著終止。

全殘廢後極需醫療保障,反而無保險可用;附約的家人如體況已無法另立契約投保,影響家人保險權益甚大,此時保險便真的「不保險」,所以,附約能不能繼續有效,非常重要!

 

金管會強制規定提供保障,但有漏洞

民國101年底,金管會修正「人身保險商品審查應注意事項」第197點,並函令保險公司對修正前、後的保險商品一體適用,要求必須對保險契約提供附約延續的保障。

主約如有「減額繳清」、「展期定期」、「終止契約」的情形發生,第197點規定所加附約效力的契約約定方式。「終止契約」原因可能有要保人申請、主約被保險人身故、全殘廢。其中,關於全殘廢時,或像家庭保單主約被保險人身故,但附約家人被保險人仍生存,附約效力強制規定:

長年期附約不得終止,繼續有效(如終身防癌保險附約、終身醫療健康保險附約、重大疾病終身健康保險附約……)

但對於一年期定期型態的附約,僅規定:

保險公司自行決定處理方式,但該附約至少得持續至該附約該期已繳之保險費期滿後才能終止(如傷害險附約、實支實付住院醫療及傷害醫療限額附約、定期住院日額附約……)。

 

陳太太保單不在保險公司附約延續範圍

因為金管會未強制規定一年期定期保險附約可延續效力,保戶要看保險公司如何約定。有的有,有的沒有;有保障定期附約延續的,有保險公司限定的附約才算。此外,像重大疾病、特定傷病一次給付後契約終止的險種,同意原先所加附約如在保險公司指定的定期附約清單上,可享有附約延續。

陳太太投保的S保險公司對於主約,提供長年期附約延續權;對於重大疾病、特定傷病主約,提供指定定期附約可延續。檢視陳太太的保單後,附約是定期手術及住院日額,雖在指定定期附約清單,但主約是壽險,無法享有附約延續權。

 

買保險要注意三點,不要只看表面的CP值

  1. 家人應各自有獨立的保險契約,真有必要投保家庭型保單,一定要確認是否提供定期附約的附約延續權
  2. 長年期附約延續權強制規定適用於非身故(如全殘廢)原因的主約契約終止,保戶申請解約,或辦理主約展期定期,並不強制規定,要看保險公司。
  3. 常聽到的定期醫療附約(如實支實附住院醫療)「保證續保」,遇上主約契約非因身故原因而終止時,不會「保證續保」,仍要看保險公司附約延續權的約定詳情。

 

越來越多人透過網路進行資訊蒐集或留言討論方式找尋保單或招攬的業務員,常有以表面的給付項目、金額、保費等CP值比較,吸引目光。其實保險不同一般商品,而是「契約」,權益細節全在條款裡,不宜只看商品簡介和比較,還是要做足功課,注重契約保障內容周不周延。

 

保險小秘書

人壽保險單中提供的「全殘廢」保障,以壽險公會示範條款為例,共有7項,包括:

  1. 雙目均失明者。
  2. 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。
  3. 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。
  4. 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。
  5. 永久喪失咀嚼(註2)或言語之機能者。
  6. 四肢機能永久完全喪失者。
  7. 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。

全殘廢與意外險、殘扶險使用的殘廢表第一級殘廢不盡相同,這點也要注意。

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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