癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

102
Photo:Pixabay

癌友保單諮詢問題

王先生有附加在太太之F公司終身壽險主約下的癌症醫療終身保險附約,剛繳費滿20年不久,就因為膀胱癌做了刮除手術和化學藥物灌藥治療,理賠了保險金,第二次做膀胱鏡經尿道切片手術,保險金竟不賠,向金融消費評議中心申請評議不成,因此來台灣癌症基金會「癌友保單公益諮詢」服務團隊諮詢。

 

事實經過:

腫瘤刮除後定期追蹤輔以灌藥療法

王先生是在105年10月診斷出罹患膀胱癌第一期,隨即在台大醫院施行膀胱刮除手術,搭配雞尾酒化學藥物灌注膀胱療法(MDP療法),以預防腫瘤再發。按台大醫院標準療法,刮除及灌藥後,必須定期膀胱鏡追蹤、尿液檢查,期程分別是術後第3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、48個月、及60個月,追蹤長達5年。

每次膀胱鏡檢查若一切正常,沒有膀胱癌再發,就接著進行連續三週,一周一次門診的MDP灌注。

 

組織切片不被認定為治療癌症手術

於是在106年5月定期膀胱鏡檢查同時,醫生以手術方式切片膀胱部份組織,大小0.3X0.1X0.1公分,病理檢驗報告為慢性發炎。申請理賠後,F公司認為組織切片手術雖是外科手術,目的是病理組織檢驗,並非在直接治療癌症或併發症,無法理賠。王先生認為定期追蹤是此型膀胱癌標準治療,以便配合再灌藥,是屬於治療的一環。

評議中心評議決定書表示:「尿道膀胱切片手術並非為『以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的』之外科手術,而其目的在於檢查而非為了治療。……中心尚難為有利申請人之認定」。

保險公司有意以協議方式融通理賠一次,其後相同情況切片手術不再融通理賠。諮詢服務人員向王先生分析組織切片手術是治療中的檢驗方法,與膀胱腫瘤刮除手術不同,後者直接消滅腫瘤,達到治療目的;前者只是將疑似病灶取得極少部份組織,目的非治療,而是檢驗。建議王先生不妨接受F公司的協議。

 

什麼保單能賠組織切片手術?

壽險公會住院醫療費用保險單示範條款,關於「手術醫療費用保險金的給付」,係「被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院『診療』時,本公司按被保險人住院期間內所發生……」。

什麼是「診療」?是指「對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療」,所以像以手術方式做組織切片,雖是檢查為目的,但符合了診療定義(壽險公會)。

有含手術給付的住院醫療保險、手術醫療保險,只要是契約中使用「診療」,手術項目表有列,或手術項目表未列,約定比照健保手術節點數、比照表內其他程度相當手術,以檢查為目的的手術就能賠。需要再留意是否限制於住院時發生,範圍有無包括門診,或是否有融通門診手術給付。

不同保險商品設計解決不同風險需求,面對醫療面貌越來越多樣的趨勢,以不同功能保障的保險組合來規劃,值得保戶多加重視。

(取材自本站與台灣癌症基金會合作「癌友保單公益諮詢」諮詢個案)。

 

延伸閱讀

癌症險有等待期,癌症來時卻不等人,保險趁早買才好!

癌症險 化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!

癌症治療有五大錢坑,保險買好一點

甲狀腺長多顆結節,能買住院醫療、癌症險嗎?

這張保單,癌症理賠好懂又簡單

你知道癌症與殘扶險的關聯嗎?

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼