西洋針灸是手術,保險公司得照契約賠!

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material:Vecteezy、freepik

我要問問題

李先生問:我因為腰椎椎間盤膨出,常常疼痛,腳會麻麻的,吃藥、復健快一年都沒效,朋友建議我到醫院去做西洋針灸,用針刺入後背,做一次要自費1萬多元,後面療程看情況再做,醫生說這是手術,我問保險業務員卻說針灸不賠,請問該怎麼申請理賠?

 

整理答覆:

保戶所提到的西洋針灸,並非中醫裡的針灸,而是神經外科醫生執行,有稱神經阻斷術的高頻熱凝療法。它的確是「健保醫療服務給付及支付標準」手術節下的術式,它也不是復健,而是疼痛介入性治療的一種。

 

西洋針灸是神經外科醫師幹的活

治療機器有兩類,一種是傳統式,如果某些神經可以永久阻斷,對身體較無影響,則利用高頻波產生80度溫度,對小神經給予燒灼。另一種是脈衝式,可以不用永久廢掉發生疼痛位置的神經,以一根特殊的電極針在X光導引下到達治療部位,將高週波能量傳導至電擊針末端,使針間部周圍產生電磁波,經由分子運動、摩擦生熱、進而產生熱凝、電磁效應,造成神經組織的痛感鈍化。傳統式有稱為西洋針灸,脈衝式有稱為西洋電針。

這種療法是對吃藥、復健均無改善,又不想開刀,或脊椎、關節開刀後持續疼痛,算是低度侵入性的保守療法。醫生採門診手術進行,病人需要局部麻醉,歷時約30~60分鐘完成,之後2~3天會感到部份疼痛,一星期後療效逐漸顯現。按照提供此療法的醫療院所說明,通常緩解疼痛的效果可達六個月到一年,有些人卻需要三到六個月就做一次。

photo:Pain Doctor (description: Radiofrequency Ablation )

 

健保給付有設限,自費需要1萬多

高頻熱凝療法越來越普及,適合長期受頭皮痛、五十肩、肩頸、肩胛骨、下背部疼痛等等的人,經醫生評估後接受治療。健保給付則規定:

脊椎小關節症候群、三叉神經痛、癌症引起神經疼痛、帶狀皰疹神經痛、脊椎術後疼痛、慢性脊椎疼痛、後背根神經節、其他周邊神經痛屬於中重度、慢性疼痛,經過藥物、復健治療等3個月後沒改善,單一部位需至少做過影像輔助診斷性阻斷,2週後症狀沒緩解,才可給付高頻熱凝療法。

如果是不符健保給付規定,自費一次約1~1.5萬不等。

 

屬於手術無誤,其保單理賠也沒問題

李先生的保單有實支實付住院醫療和定額給付手術險,該保險公司有融通給付門診手術,以健保身份就醫,自費接受高頻熱凝療法,實際醫療費用理賠應無疑義。另外,手術險屬較早期投保,手術表未列此項手術名稱,契約約定按照健保手術項目支付點數換算,每500點換算1倍。高頻熱凝療法支付點數為5,360,因此應賠給他保額的10.72倍。

高頻熱凝療法僅具治標功能,不能根治,很可能後續再做,健保規定的給付常規以半年為原則,特殊原因下(需有精神科、心理醫生或疼痛科醫生治療評估過)可三個月到半年一次。過於密集的治療,保險公司未必全數買單。例如有保戶五個月內接連做四次,每次均住院兩天,被保險公司拒賠,金融評議中心也不認為保戶具有密集醫療必要性,更無住院必要性,同意保險公司免賠(106評字第1438號)

 

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