癌症基因檢測正夯,可否讓醫療險買單?

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material:Vecteezy、freepik

我要問問題

許小姐問:癌症病人為了確認治療方法,比如用哪種藥有效,做基金檢測是否有保險可理賠?

 

整理答覆:

基因檢測是目前走「精準醫療」、「個人化醫療」所側重的檢查方法,可幫助醫生確認該用細胞毒性的化學藥物還是標靶藥物、免疫藥物,或發現無適當藥物可用,再評估其他療法。醫療保險不一定會幫保戶買單,需要具備特定條件。

 

純預防性基因篩檢不在醫療險保障範圍

醫學界最早從乳癌病人的癌細胞上發現兩個基因突變,後來陸續發現其他癌症的突變基因,剛開始用在癌症風險的基因篩檢上,比如美國紅星安潔莉納裘莉因為基因檢測,發現帶有乳癌、卵巢癌突變基因,媽媽已因卵巢癌病故,於是在未罹癌前先做了預防性乳房切除手術。如果是沒有任何疾病,做預防性的基因檢測,不在醫療保險給付範圍

科學更進步後,醫學界得知同樣一種癌症,同一種藥物不一定對所有病人有效,原因之一就在癌細胞的基因突變問題。比如標靶藥物,對特定基因突變的癌症能產生抗癌效果,如果沒有此種基因突變,無法對癌細胞產生殺傷力。

 

先基因檢測再用藥好處不少

對於癌症的確認,主要是靠病理切片組織報告,一些影像檢查如正子攝影也有輔助確認的功能。基因檢測的目的是在確診癌症後,幫助醫生選擇適當的藥物。如果不知道癌細胞具有哪些基因突變,用藥難免一直調整改變,直到用對藥物,此對正與時間賽跑的癌症病人來說,相當不利,而且標靶藥物、免疫藥物非常昂貴,事先知道該用細胞毒性化療藥物、標靶藥物、免疫藥物,或適合多種藥物搭配使用,再佐以手術、放射治療,較有機會減輕病人經濟負擔。

部分實體腫瘤像乳癌、大腸直腸癌、肺癌、皮膚癌等,基因檢測成效較好預期。目前國內有幾所大型醫院自設基因檢測實驗室,或與生技產業合作提供基因檢測服務。檢測的來源有分腫瘤切片組織血液兩種。前者是手術後取得組織,或單純穿刺取得,後者是向病人抽血。

 

3萬起跳到10幾萬屬自費

基因檢測完全自費,其所需的費用從3萬到10幾萬不等,主要是看檢查的基因突變數量,只限特定癌別的基因,標靶藥合用的突變基因,還是包含化療藥、賀爾蒙藥、標靶藥等合用基因範圍。除了基因檢測,透過檢查血液中的癌細胞DNA片段,如PDL-1,能有助於確認免疫藥物可不可用,免得花了大錢打藥,卻徒勞無功。

住院分項給付型傳統癌症險,如提供癌症門診醫療保險金項目,且約定門診包括了「診療」,門診抽血或穿刺切片以進行基因檢測可獲定額理賠,看保額約定多少。

基因檢測少則數萬元,多則10萬以上,保戶關心的應該是如果投保了實支實付住院醫療險,能否獲得實支理賠?

各保險公司保單約定方式未完全一致,這裡只援用實支實付住院醫療費用保險單示範條款來解說:

  • 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
  • 以健保保險對象身分住院診療,按住院期間內所發生,且依健保規定應自行負擔及不屬健保給付範圍之「超過健保給付之住院醫療費用」。
  • 不以健保保險對象身分住院診療;或前往不具有健保之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經健保給付,依實際支付之各項費用的65%(最低規定)給付。

 

實支實付要符合關鍵條件

所以,需具備幾點關鍵條件:

  1. 必須入住醫院
  2. 接受診療:對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療
  3. 住院期間所發生自費費用

所以,要同時符合以上條件,實支實付才能在你投保的醫療費用限額內幫你買單。

如果醫生覺得先做基因檢測,可以幫助及早確認有效藥物,並避免浪費金錢在昂貴卻不知有無效果的藥物上,花個幾萬元檢測,應該是值得配合的醫療選擇。

 

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