保險公司可以檢驗我的身體,合理嗎?

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Photo:Pixabay

保戶廖先生來問,最近在看殘廢照護保險保單條款時,發現保險公司都規定保戶申請殘廢理賠時,有權檢驗身體、調閱就醫資料,

「這樣合理嗎?檢驗項目是什麼?」

身體和就醫隱私,屬於個人權利範圍,在沒有當事人的同意下,他人無權檢驗或調閱資料,因此,保險商品於條款上明訂,就是想要事先取得一些依據,保戶一經投保,的確在有必要時配合檢驗身體,就醫資料則需要保戶再提供書面授權。

 

應該討論的是,保險公司為什麼希望有權檢驗保戶身體、調閱病歷資料?

目前常見保險商品中,壽險有「全殘廢保險金」給付,傷害險和殘廢照護保險有「殘廢保險金」給付。

在金管會頒布的多個類型壽險保險單示範條款及傷害保險單示範條款,保險商品訂定條款可規範:

「受益人(即被保險人)申領殘廢保險金時,本公司得對被保險人的身體予以檢驗,必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。但不因此延展保險公司依約定應給付的期限」

殘廢照護保險保單比照傷害保險單示範條款援用,所以保險公司也會在條款上列入。

殘廢如發生肢體缺損、眼球喪失或摘出,事實明確易於診斷,毫無疑義。但身體機能發生障礙,理應由專科醫師根據其專業進行診斷。

 

防止「詐殘詐賠」,才要更加縝密

但實務上會發生「詐殘詐賠」的問題,比如說肢體關節機能喪失、運動障害,詐殘之人很可能騙過醫師,或與不肖醫師合謀向保險公司詐賠。

商業保險對出具殘廢診斷的醫院僅規定「依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治的公私立及醫療法人醫院」,一般地區醫院即符合。

不像請領勞保失能給付需經「衛生福利部醫院評鑑優等以上、醫院評鑑合格之醫學中心或區域醫院、醫院評鑑及教學醫院評鑑合格」較高,更增加了有心詐殘保戶鑽洞的機會。

當保險公司依保戶申請理賠資料發現不尋常,比如理賠頻繁、近期投保密集、診斷書與病歷資料和其他檢驗有矛盾等等,就可能進行檢驗保戶身體。

但畢竟理賠人員非專科醫師,保險公司是安排保戶到其指定的醫院進行檢驗,這些費用由保險公司負擔,保險公司也不能因為檢驗耗費時日,以致超過保單約定期限才理賠,因此為藉口免除應付利息的責任。

 

維護多數保戶權益,避免道德風險

除了這個之外,由於神經障害的殘廢診斷較複雜,也有因保戶檢附的各項資料尚無法供保險公司審定等級,或者對審定結果有所意見不同,保險公司認為必要時可以「另行指定專科醫師會同認定」。

至於調閱被保險人就醫資料,此與住院醫療費用保險單示範條款皆相同,實務上多在投保兩年內申請理賠時,認為有必要才會這麼做。

保險是善意與誠信的契約行為,但為避免有心之人以詐術牟利,破壞保險共濟的精神,確是有必要防微杜漸,對絕大多數誠信的優良保戶也才公平。

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