健康險復效全無等待期,千萬還是要留意別停效

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Photo:Freepik

從107年4月9日起,所有保險公司依金管會通令,取消癌症險、重大疾病險復效等待期的約定。什麼是復效等待期?對保戶的權益有何影響?

主管機關本允許保險公司約定

健康險提供尚未發生、以後可能發生的疾病與傷害的保障,但疾病常常是漸進、累積性發生,為避免保戶和保險公司都在不知情狀況下,無法確實計算風險和保險費率,於是主管機關之前允許保險公司在設計保險商品時,可約定等待期,如疾病30天,重大疾病60天,癌症90天。在等待期間內發生的疾病、重大疾病、癌症,不在保障範圍。

 

兩種等待期必先知

過去,等待期共有兩種,第一種是投保生效日起持續30日(或60日、90日)有效期間,簡稱「生效日起等待期」。第二種是復效日起持續30日(或60日、90日)有效期間,簡稱「復效日起等待期」。99年9月1日金管會修改法令,除了癌症險、重大疾病險之外的其他健康保險(如住院醫療險、長照險、失能扶助險),「生效日起等待期」最長30天,不得再約定「復效日起等待期」。107年4月9日,金管會進一步禁止癌症險、重大疾病險再約定「復效日起等待期」。

 

保單停效三狀況,停效便無保障

保單需要按契約約定繳費期間內繳費,過了繳費期間,保險公司不能用訴訟方式催討,必需以送達方式催告保戶,超過寬限期間仍未繳費,保單便會停效。

另有一種是因為保單借款或有過墊繳保費未清還本息,當保單價值準備金不足以再墊繳保費時,經催告送達,超過期限,保單會停效。但借款本息只要超過保單價值準備金,保險公司書面通知要保人30日內清償,逾期沒有清償,保單即停效。

健康保險停效期間所發生的保險事故,如住院醫療、手術、失能等,不會受到保障,所以保戶要注意自己保單有沒有發生停效。

 

什麼叫「復效日起等待期」

保單停效要趕快辦理復效,保險法第116條就規定保戶停效在半年之內,申請復效時,保險公司無條件得接受,在保戶繳清保費等費用後,翌日上午零時起復效。

停效超過半年,保險公司可要求保戶告知所詢問的健康事項,甚至要求體檢,除非體況的危險程度有重大變更,已達拒保外,保險公司不得拒絕復效。

但如果停效超過二年,或雖在二年內,但保險期間已屆滿,不能復效。保戶想再有健康保險,唯一一途即重新投保。

過去復效日起有等待期約定時,在等待期間不幸發生癌症、重大疾病,復效等於不生保障作用,時有保戶認權益受損,提出評議申請或訴訟方式為自己伸張。

 

復效等待期被視為違反保險法規定

過去有保戶經由訴訟勝訴,或申請評議成功。評議中心就曾直指金管會在「人身保險商品審查應注意事項」,允許保險公司於癌症險、重大疾病險約定「復效日起等待期」,「與保險法第 116 條第3項規定6個月內無條件復效之立法精神顯有矛盾。」

評議中心認為,保險法第116條是為保護保戶權益而設,保戶復效是「恢復」原有的保險契約,而且復效沒有對保險公司造成額外負擔,保戶也要繳足應繳費用,保險公司當然得回復到投保時所評估過的承保狀態,第116條沒有給保險公司權利去調整原有契約內容。

 

舊保戶保單權益可以比照嗎?

目前各保險公司全面更新保險契約條款,刪除復校等待期約定,從107年4月9日起到更新保險契約上架,期間銷售舊約定保險契約,保險公司以批註方式,讓保戶得以適用更新後的契約約定。但107年4月8日前的投保的保單,似無適用新規空間。

金管會是在95年9月1日修改法令允許保險契約約定「復效日起等待期」,但保險法第116條是在民國96年7月18日立法修正通過實施,因此,至少在96年7月18日到107年4月8日間,所投保的保險契約約定「復效日起等待期」,有牴觸保險法第116條的問題。保戶如因此受有損害向評議中心申請評議,有評議委員已公開表示,「舊保單裡頭有復效等待期的,也是無效的條款,來申請評議,機會很大的」。

 

那些類型保單都要適用新規

約定癌症險、重大疾病險復效日起等待期,不限於「癌症險」、「重大疾病險」名稱的保險商品。茲舉例如下:

◎癌症險、重大疾病險、重大傷病險(含癌症項目給付)
◎住院醫療險(含有重大疾病給付項目)、(含有被保險人重大疾病豁免保費項目)
◎豁免保費保險(約定重大疾病豁免保費)

但不管如何,保險一經停效,停效期間所發生的疾病、傷害及因此所致的失能,不受保障,保戶為自己權益著想,還是經常留意繳費、墊繳、借款等情形,才是上上之策

 

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