兒童早療住院半日,仍不在新住院醫療險理賠範圍

810
Photo:freepik

南部一名幼兒因語言發展遲緩問題,接受住院半日方式實施早期療育,家長和醫生認為早療非精神疾病的日間留院,住院醫療險應當理賠,結果向保險公司申訴、評議都沒能如願,原因出在哪呢?

57個半日住院治療語言發展遲緩

這位患有語言發展遲緩的幼兒,在104年12月由家長要保,投保了終身醫療健康保險,附加綜合住院醫療保險附約。106年10月起將近四個月期間,到高雄長庚兒童心智科,陸續接受57個半天的早期療育。家長申請保險住院理賠22.8萬,保險公司以不符保單住院約定拒絕,繼而轉向評議中心申請評議,給的答案是「保險公司不負給付保險金之責」。

家長認為,孩子的主診斷是「語言表達遲緩」,不屬精神疾病,也請醫生診斷書上加註:「語言發展遲緩非屬精神疾病涵蓋範疇」,並非所有心智科患者均為精神疾病,此乃常識,但保險公司以看診心智科就斷言屬精神疾病,不僅粗糙,且再次中傷保戶的心。保單排除精神衛生法第35條因精神疾病照護需要的日間留院,但孩子不是精神病,自然不受除外限制,理應給付。

 

1035月後新保單約定很明確

這位幼兒保戶所投保醫療險契約,是根據103年5月1日起修正施行的住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)住院醫療費用保險單示範條款(日額型)。當時將日間住院賠不賠予以明確化,給了保險公司決定新保單賠不賠的選擇:

賠日間留院

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院

不賠日間留院

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院

而該幼兒的保單正是採「不賠日間留院」的示範條款設計。

 

即使不是精神疾病也除外日間住院

全民健保法在第51條就已將所有「日間住院」不列入給付範圍(詳看 → 快查健保醫療給付&不給付項目整理表),但特別將「精神病照護」需要的日間住院列入給付。在精神衛生法第35條明訂:「病人之精神醫療照護,應視其病情輕重、有無傷害危險等情事,採取之方式如下:……三、全日住院。四、日間留院。……」意思是健保會給付精神疾病照護上需要的日間留院。

保單既約定全民健保法第51條所稱之日間住院,已經明白說所有原因造成需要的「日間住院」不賠,考量到第51條將精神病照護除外,恐生解釋疑義,所以又特別在保單約定加上「及精神衛生法第35條所稱之日間留院」。全部的文意白話說就是「不管是不是精神疾病,凡日間住院、日間留院都不賠」。

幼兒可能因腦部語言神經發育問題,經兒童心智科醫生鑑定及評估後,所採行的早期療育幫助語言發展,的確跟精神疾病的定義有很大不同。只是家長誤解了保單約定,才有此類理賠疑義產生。

根據衛福部統計,早期療育的幼兒個案數逐年增加,從98年通報的1.6萬名,到106年近2.4萬名,以門診早療居多,部份較嚴重個案,經由醫生評估採半日住院療育。不管如何,幼兒發展遲緩透過積極早期療育,能幫助幼兒改善、進步、健康成長,對家長才是最重要的課題。

(案源:107年評字第404號)

 

延伸閱讀

買住院醫療保險怎樣才算「住院」?

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

從10件評議案,解密自閉、過動、智能障礙失能理賠

買了保險卻不賠,這三招教你保權益

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼