嗅覺機能永久喪失還不算失能?原來是誤解多!

559
photo:Freepik

103年新竹有位陳姓女高三生車禍傷及嗅覺功能,承保學保的保險公司沒有理賠失能保險金,女學生及家屬忿忿不平,一時間在消保會、媒體報導吵得沸沸揚揚。

最近法院就雲林廖姓勞工車禍顏面骨折,傷及嗅覺機能做出保險公司不必理賠失能保險金的判決。廖男說,勞保、強制險都賠他了,公司保的團保意外險、自己保的意外險何以不賠?究竟是怎麼回事呢?

鼻子無嗅覺,法官曾判賠230

鼻子聞不到氣味、鼻通道不能呼吸,肯定鼻失能無誤,一只鼻子機能受損可以用多少金錢衡量呢?一名簡姓騎士因車禍顱內出血、行動不便,神經性嗅覺喪失,台中地方法院就判決闖紅燈違規的騎士,要賠他醫藥、看護、車損、勞動能力減損、以及精神慰撫金等230萬。

陳姓女學生因為顱內受傷損及嗅覺神經,廖姓勞工因顏面多處骨折,嗅覺機能喪失,失能明確,屬於強制險失能給付和勞工保險失能給付部份,同屬第13級:

 

鼻未缺損,而鼻機能遺存顯著障害者

所以陳同學和廖男可以獲得強制險、勞保理賠。

 

失能、意外、旅平、學保規定都一樣

但商業保險的意外險(含團體保險)、旅遊平安險、學生團體保險,乃至失能照護保險,均使用相同的「傷害保險單示範條款」,其失能程度表約定鼻部失能為第9級:

鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者

顯然是同時要具備「鼻部缺損」及「鼻機能顯著障害」。而機能障害有兩種情況,符合其一即可,一種是兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治;第二種是兩側嗅覺完全喪失者。鼻部缺損的定義則是「鼻軟骨二分之一以上缺損」。陳同學和廖男就是因為鼻部沒有缺損,不符合理賠要件。

 

評議中心曾判保戶贏,但高院不甩

受理金融消費爭議處理的評議中心,102到103年評議過五件同樣車禍而喪失嗅覺機能,認定鼻部無缺損事實,保險公司不必賠,甚至對於保戶主張引用保險法第54條「有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則」,也反駁說契約約定已寫得很清楚,解釋沒有疑義。

但106年評議一件車禍顱內受傷,鼻骨、鼻中膈軟骨骨折的嗅覺機能喪失案時,從病歷資料判斷保戶很可能是顱內受傷造成「神經性嗅覺喪失」,且勞保有將單純鼻機能喪失列入給付,於是主張引用契約內約定「中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢、感覺器之機能障害,按其發生部位所定等級定之,諸如因言語中樞損傷所致之失語症,準用言語機能障害審定之。」,以及金融消費者保護法第20條「爭議處理機構受理申請評議後,應斟酌事件之事實證據,依公平合理原則,超然獨立進行評議。」,評定一定金額判保險公司賠款(通常是賠一半)。

廖男在上訴高等法院台南分院時,提出評議中心106年評議決定書,希望法曹採用,法官則反駁說,評議中心的決定書,本院不受拘束

 

改保單約定才能避免誤解、增加保障

勞保和強制險除了第13級失能,還設有第10級「鼻部缺損者」,商業保險或可於下次翻修示範條款時,採納勞保、強制險將鼻失能分級給付的作法,就能增加保障範圍,減少保戶誤解與理賠爭議。

 

(案源:高等法院臺南分院107年度保險上易字第2號、金融消費評議中心106年評字第601號、103年評字第948號、103年評字第720號、102年評字第658 號、102年評字第616號、102年評字第31號)

 

延伸閱讀

買了保險卻不賠,這三招教你保權益

健身練腹肌竟重傷脊髓,工作、生活都失能,百萬保險金能撐多久?

腦中風第三天即身故,請賠失能扶助險行不行?

關節失能,能不能賠要看買什麼保險

淋巴癌需切除脾臟等器官,失能扶助險竟是這樣賠!

乳癌切除乳房,有算失能等級嗎?

保失能扶助,這三件要事你非知不可!

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼