沒什麼事住院要求理賠，通常因為這個理由被拒絕

買保險有事要賠，但沒什麼「事」卻去住院，可不一定稱心如意。因為，保險是眾人一起繳納保費成立的團體，保險公司有義務避免保費被濫用，影響到其他保戶權益。

最近有六名保戶遇到的理賠糾紛，可資參考。

旋轉肌斷裂手術後住院42天療養

住在北部的一名保戶，有天登山不小心摔倒，傷到右肩韌帶，起初在汐止國泰醫院檢查，以為只是肌腱炎，門診治療1個月，疼痛沒有改善，改去雙和醫院檢查，才診斷出右肩旋轉肌斷裂，於是在雙和做縫補手術治療，住院七天。出院同一天，覺得傷口持續在痛，於是轉到新北仁康醫院，連續住了42天。住在仁康期間，還回雙和拆線、X光檢查復原情況。

他有多個醫療險附約，林林總總加起來一天住院醫療日額4,000元，傷害住院日額1,000元，理賠金只領到雙和醫院部份，仁康醫院則被拒賠。保戶具明理由向評議中心告狀，結果調出病歷一看，完全不利保戶。

評議中心醫療顧問提供意見說，住在仁康醫院42天中，只是口服藥物治療，連手術拆線及X光攝影都是回雙和做，整個病歷資料看起來，只有每星期做一次記錄，主要是右肩痛而已，手術傷口沒有感染、未癒合狀況，也沒有做復健的紀錄，算是療養、靜養，沒有住院必要性。

摔倒後腦震盪，住院七日只賠四日

另一位住南部的保戶，在拍攝婚紗時發生意外滑倒，撞到後腦，直到工作完畢，因感到頭暈、劇烈疼痛、嘔吐，前往大東醫院治療，住院七日。該名保戶有住院日額共6,500元的保障，保險公司竟只賠他四日，另外三日不賠，保戶不滿七日住院均為健保身份，而且投保另家的保險公司已認賠七日，於是向評議中心申請評議，還額外索賠6萬元慰問金。

評議中心的醫療諮詢顧問檢視病歷，這位保戶有頭暈、頭痛、眩暈、嘔吐等症狀，住院是為了確認腦部有無出血，曾進行電腦斷層掃描、持續以格拉斯哥昏迷指數等神經學檢查(入院時15分)，初期住院確實有必要，可是電腦斷層掃描做完後沒有發現腦出血、頭骨骨折現象，眩暈、嘔吐等腦震盪症狀也在第三天左右消失，只剩下頭痛，應已可出院，帶藥回家服用，理賠四天住院費用應為合理天數。

腦傷一年半後再住院62天請領33萬

住桃園的保戶因意外傷及腦部，出現創傷性腦傷、腦出血，昏迷 39 天才清醒。但在加護病房時，昏迷指數只有3到4分，後來腳有肌肉萎縮情況。隔了一年半後，到桃園醫院住院62天，出具診斷書「創傷性腦出血併肢體無力」申請住院理賠33萬元。

保險公司調閱病歷，認為保戶兩腳肌力有4、5分，屬於正常狀態，沒有併發症，距腦傷急性治療期已過一年半，一般屬於門診復健即可，而且住院期間，有五次請假半天離院，實在看不出有何住院必要性。評議中心同樣認為「僅為療養行復健治療，無可預期療效之住院必要性」。

脊損10年以住院做復健請賠53萬

家住彰化的保戶，97年出事造成頸椎損傷，肢體乏力需定期復健，之前買的住院醫療保單，住院一日可理賠9千元。他在107年間遠赴宜蘭就醫，分別在蘇澳榮總、員山榮總、羅東聖母醫院住院22日、28日、9日，要求理賠53.1萬。保險公司檢視病歷，只有記載復健，沒有其他積極性治療，可自行上下床，生活尚能自理，且前一段出院病歷醫囑門診治療，保戶卻繼續下一段住院，看不出來有住院必要性。評議中心受理後也僅認定羅東聖母醫院9日住院是為治療胸悶痛症狀有必要性外，其餘兩段住院均為療養性質，不需住院。

另一名住中部的保戶106年車禍損傷頸髓，住院397天治療，出院後十餘天，再於惠盛住院72天。保險公司認為頸髓損傷黃金治療期為半年，其後為持續門診治療，之前397天已全數理賠，再次住院72天沒有道理，不該賠。評議中心檢視病歷也認同沒有住院必要性。

精神病出院時家屬拒絕，延長住院不被認同

住台北的保戶因得了思覺失調症，到台北慈濟兩段式住院54天，第一段住28天，因醫生認為病情已達穩定，沒有繼續住急性病房需要，只因醫院聯繫家屬辦理出院，家屬拒絕，院方與家屬協調繼續住院26天。保險公司認為第二段住院26天缺乏必要性而拒賠，評議中心也認為第一段住院後已可改採門診追蹤治療。

(案源：107年評字1470、1779、1492、1692、1300、1199號)

保險是大家的，不能被濫用

評議決定書特別提到：

保險制度最大功能在於將個人生活中遭遇各種危險所產生的損失，分擔消化於共同團體，故任何保險皆以共同團體的存在為先決條件。基於保險是一共同團體概念，對於保險契約所生權利糾葛，應立於整個危險共同團體的利益觀點，不能僅從契約當事人的角度思考，若過於寬認保險事故的發生，將使保險金的給付過於浮濫，最終將至侵害整個危險共同團體的成員，有違保險制度的本旨。