買醫療險就是要知道這十種手術不一定賠

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Photo:Freepik

買保險不過就是為了轉嫁風險發生後的經濟負擔,但風險發生,卻得不到保單理賠,難免會讓人覺得保險不OK。實務上最常發生的是一些小病、小傷,從眼睛、齒顎、腳趾、汗腺、皮膚血管、到妊娠,保戶應在投保前有充分認知,就醫時懂得如何準備證明文件才能符合保障約定。

醫療險保單都列有保險範圍,所以不是保了通通都有賠。

保險範圍 – 不保事項 – 除外事項 = 保單實際可理賠範圍

保險範圍指的是,疾病或意外傷害所致醫療事故。

 

保單實際可理賠有範圍

不保事項是保單明確列出不賠的醫療事故,例如不賠日間留院、日間住院,或是有的保單實支實付不賠「特别支架」(指支撐背脊的鐵衣之類)。

除外事項,是特別列舉出不在理賠範圍的醫療事故,例如被保險人故意、犯罪、使用毒品、美容整形、妊娠相關的懷孕、流產或分娩及其併發症、不孕症等等。

不過,保單實際可理賠範圍並非「一定理賠」。

 

可理賠有時「不一定理賠」

首先,必須為保單生效日起或等待期後所發生的疾病,投保前已發生過疾病,投保前已發生、繼續存在的現症,會被保險公司主張不賠。

其次,雖然是保後疾病,但可以治療,也可以不治療,醫界視為選擇性醫療,例如改善近視的的雷射屈光手術、減重治療。當不具有治療必要性,保險公司會主張不賠。

最常產生理賠上爭執的,就屬選擇性醫療,和疾病本身屬於漸進式演變,不是短期內形成,被視為投保前已發生的疾病現症。

 

十大類手術一次看清楚

本文整理十大類手術、治療,供保戶明白:

【眼睛雷射】

雷射屈光手術,改善近視。要是因眼睛病變、重度近視治療所需才可能賠。參看 → 眼睛雷射手術要有特定原因即能獲得保險理賠

【牙齒治療】

因腫瘤或外傷所致需要牙齒治療、齒列矯正可賠。單純為美觀、增進咬合準確、改善發音的齒列矯正會被拒賠。參看 → 健康險不保(三)牙科手術、植牙不賠

【多汗狐臭】

手汗症胸交感神經切除可賠,單純狐臭手術不易賠。參看 → 多汗、狐臭手術醫療險賠不賠說給你知!

【正顎手術】

齒顎咬合異常問題係從小到大緩慢演變,成年後才買保險,拒賠,小時候投保生效,並達到治療必要性,會賠。參看 → 因戽斗做正顎手術,符合兩個條件可獲理賠

【靜脈曲張】

靜脈曲張較嚴重,血管雷射燒灼術,可視為傳統外科手術替代術式,但輕微的微血管曲張,用體表雷射,會被視為美容目的、選擇性醫療。參看 → 治療靜脈曲張,雷射、射頻、內視鏡通通是自費

【拇趾外翻】

高跟鞋族群的後遺症之一,嚴重的腳趾外翻必須手術矯正,但腳拇趾外翻為長期累積造成,投保時間不長即就醫請賠,拒賠率高。參看 → 常穿高跟鞋拇趾外翻要手術,小心買了保單不賠你

【減重手術】

達到病態性肥胖,或BMI超標已有肥胖併發症,縮胃是必要性的減重手術,但單純為了減重、改善體態,自費進行縮胃手術會被拒賠。參看 → 縮胃手術為減重,醫療險、失能險理賠報你知

【不孕手術】

不治療「不孕」,並不因此影響健康;治療「不孕」,則與增進健康無關,舉凡不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術,都不會賠。參看 → 輸卵管阻塞做腹腔鏡手術,保單不賠全因這條約定

【剖腹生產】

與妊娠有關的懷孕、分娩醫療事故,屬除外範圍。而除外中有例外,也就是說符合一定條件的治療性或稱必要性剖腹產,仍在理賠之列。不過,選日子、怕自然產疼痛等理由,屬於選擇性剖腹產,不會賠。參看 → 剖腹產率高,孕保戶學會看懂健保及醫療險理賠

【流產手術】

流產的醫療事故屬除外範圍,但有例外情形,如被強制性交、妊娠併發症等等有保障。但一般受孕後、正常妊娠下,個人原因所進行流產手術,不賠。參看 → 醫療保險對哪些流產提供保障?

保戶有以上疾病手術、治療需求,最好事前做過功課,或與保險業務人員討論理賠細節。

 

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