癌症治療

常見15類理賠問題

1. 醫生說是癌症,保險公司說不是癌症,怎麼辦?

在105年1月1日前投保的重大疾病險,癌症理賠條件的約定與當前癌症的定義、分類有所落差,例如類癌、乳頭狀癌屬於癌症一種,保險公司認為不屬於癌症。

從105年起統一修正重大疾病險「癌症」定義,108年1月1日起統一規範癌症險理賠條件,問題已有所解決,把第一期惡性類癌、乳頭狀癌等納入癌症範圍。但在105年1月1日前已投保的保單仍存在舊問題。

2. 沒有病理檢查報告就不能申請癌症險理賠嗎?

癌症確診常規標準需有病理組織檢查報告,重大疾病險、癌症險要求除了專科醫生診斷書外,尚需有病理檢查報告是相當合理的。有些保單除了病理檢查報告,可接受血液學檢驗、電腦斷層或核磁共振等影像學報告。

然而,要求必須檢附病理檢查報告始能理賠時,可能有部份保戶無法提供,例如腦癌生長在腦幹,嚴重肝癌病人,無法穿刺切片進行病檢。可以尋求醫生協助診斷,提供其他臨床醫學證據,例如肝癌病人的甲型胎兒蛋白指數。

3. 癌症診斷日以那個時間為準?

不同保險公司癌症診斷確定日的定義不同,對保戶保障生效、理賠啟動時間點產生影響。

主要有兩種:一種以「經醫院醫師診斷確定罹患癌症」;另一種以「經病理檢驗檢查,且該檢查嗣後診斷確定罹患癌症,診斷日以病理檢查日為準」。

以投保生效日起經90日觀察期後保單始生效力的約定來說,是前者的話,診斷確定日落在第91日起就有保障;要是屬於後者,雖在第91日後診斷確定,但病檢切片日落在第90日內時,即會失去保障。

不同診斷確定日對醫療保障的啟動會有影響,如果當醫生判斷惡性程度高(如子宮頸癌),安排手術,再以手術取得腫瘤樣本病檢,病檢日與手術日同日,日後診斷確定癌症,則後者就從當次手術、住院起就應理賠,前者則需從診斷確定後發生的醫療始啟動理賠。

4. 標靶藥物治療算不算化學治療?

化學治療是過去癌症醫療主要方式之一,其本質為使用具有毒殺癌細胞特性的藥物,進入體內發揮化學作用,殺死癌細胞。標靶藥物有兩類,一類為小分子化合物,與傳統化療藥物一樣;另一類為蛋白質合成的單株抗體。

無論化合物或蛋白質合成,係將藥物送入體內,運用化學作用原理,只專一性地針對癌細胞,使其凋亡。所以,標靶藥物與化學治療有相同原理(化學作用)與目的(殺死癌細胞),同時,標靶藥物可以替代化學藥物,或兩者合併使用,進行化學治療。

此外,當化學治療保險金約定須以注射方式施行時,口服式標靶治療也存在理賠上的解釋疑義。

5. 補骨針算不算化學治療?

補骨針是化學化合物,例如雙磷酸鹽類的卓骨祂Zometa®,和荷爾蒙藥物一起治療時,可以替代傳統化學治療,或與化療合併進行。此補骨針適用於固體腫瘤發生骨轉移,並可治療因癌症引起的高血鈣併發症。

所以除了能抑制癌細胞在骨内生長的環境,跟其他治癌藥物可協同作戰,可抑制癌細胞附著和侵入的活性。所以,可以說補骨針具有補骨、抗癌的治療特性。但保險公司可能主張此藥物非化學治療,功效在治療併發症而非直接治療癌症。

6. 抗荷爾蒙藥物算不算化學治療?

抗荷爾蒙藥物是乳癌、攝護腺癌常見的治療選項,以乳癌來說,早期乳癌手術後,病人體內雌激素藉由和雌激素接受體的結合,會刺激乳癌細胞生長,因此,抑制雌激素的生成,或阻斷雌激素與受體結合,用以減緩或停止癌細胞生長,可達到控制乳癌的目的。

其具有抑制癌的功效,可以取代化學治療,或合併其他藥物(如標靶藥物、補骨針)治療,其藥物在體內產生藥物作用,仍不脫化學作用原理。保險公司會主張不是化學治療的一種,並認為其主要為口服方式,用藥長達五年,在在與有一定療程與期間的注射式化療不同。

7. 免疫藥物治療算不算化學治療?

免疫藥物作用目的在關閉免疫細胞免疫檢查點,恢復免疫細胞毒殺癌細胞功能。目前免疫藥物均為單株抗體製劑,為注射式,但其藥物進入體內專一性抑制免疫檢查點,仍不脫化學作用原理。保險公司會主張免疫藥物非化學治療之一種。

8. 標靶、免疫、抗荷爾蒙藥物治療,實支實付賠不賠?

注射式標靶藥物、免疫藥物,其副作用低,一般門診注射完成,有些病人保戶經醫師安排住院時注射。抗荷爾蒙藥物與口服式標靶藥物,門診處方即可取得,有些病人保戶以住院方式入院治療,出院時購買一定期間藥量在家自行服用。

是否得以住院方式完成此類昂貴、自費藥物治療,再憑收據申請實支實付住院醫療險理賠?實際上保險公司將視住院醫療情形衡量是否具有住院必要性,通常不予理賠的原因,主要是保險公司認為缺乏住院必要性。

9. 新穎手術不是外科手術,怎麼賠?

癌症險手術醫療保險金的約定有兩類,一類為「手術」,另一類為「外科手術」。外科手術顧名思義為外科手術房或外科醫生,或依其診別屬於外科性質的開放性切口手術,手術則範圍包含外科手術,其他內視鏡手術、放射線導引手術、內科醫生執行的侵入性手術等等。當保單約定須為「外科手術」,會比約定「手術」的保單,存在較多「手術」認定疑義。

另有一種約定為,手術必須為「切除」腫瘤組織,反面說,非切除腫瘤便不算癌症手術或外科手術。例如以化學治療為目的的人工血管置入術,功能在供化學藥物輸注用,以毒殺體內腫瘤,但不是直接切除腫瘤。

10. 檢查性手術能否理賠?

手術以其目的可分為檢查性手術、治療性手術。檢查性手術又分單純的檢查,如穿刺切片、內視鏡切片;複雜的檢查,如腹腔鏡檢查、剖腹探查。

保險商品中有手術相關給付時,例如實支實付住院醫療險,約定住院「診療」時給付,診療包含檢查,故住院時無論簡單檢查或複雜檢查,均應理賠。但實支實付住院醫療險的門診手術,或手術保險,則會約定需以「治療」為目的,此時「檢查」性質的手術並不符合條件。倒是較舊手術險保單,將腹腔鏡檢查、剖腹探查術等破壞性大、手術風險高,且先檢查後判斷如何處理病灶,帶有最終治療過程,手術表多會列出此類手術項目,保險公司會予理賠。

癌症險也多約定以「治療癌症」為目的的手術,所以像肺癌穿刺切片、乳癌粗針切片、膀胱癌膀胱鏡切片,是檢查性的手術,保險公司主張不賠。

11. 放射線診療、治療處置算不算手術醫療保險金?

由於手術多樣化及高科技化,純粹的外科剖腹、腹腔鏡手術外,越來越多使用影像導引經皮穿刺,結合能量將腫瘤燒灼、冷凍後消融的術式。以肝癌為例,不適合剖腹探查式肝腫瘤外科切除手術,肝動脈栓塞可以同時餓死和毒殺癌細胞,肝腫瘤射頻燒灼術可以將腫瘤消融。

前者在心血管攝影室,經心導管介入方法從鼠蹊部股動脈穿刺導管,進入肝腫瘤肝動脈血管,將包覆化療藥物的物質栓塞在血管內。後者經由影像導引,經皮穿刺電極探針到肝腫瘤位置,放出無線射頻在腫瘤處產生高溫,使其因燒灼而消融。但此兩種術式編列在健保放射線診療節,保險公司會主張不是外科手術,或不屬於健保所分類的手術而不理賠。

此外,因化學治療需要植入的人工血管手術,編列在健保治療處置節。目前金管會建議保險公司理賠癌症險時,將植入與日後移除,視為一次癌症手術醫療保險金理賠。

12. 癌症併發症的治療是否可理賠?

關於癌症或其併發症住院診療、住門診手術,在住院醫療實支實付險、定額給付手術險,理賠並無問題。然而,癌症險各項給付,對於癌症或其併發症是否均得理賠,需視保險契約約定方式而定。如保單約定「直接治療癌症」,癌症的併發症治療將被拒絕理賠;當約定「治療癌症或其併發症」,因癌症併發症應受保障,只是藥物、放射等治療產生的副作用是否屬於併發症,保險公司或將有不同契約解釋。

13. 中醫治療是否符合癌症門診醫療保險金?

中醫療法是運用於化學治療、放射治療時的輔助療法,已受醫界重視,健保署亦開放給付癌症化療、放療期間的中醫治療,以減輕副作用,改善病人體質,有助化放療成效。

以門診方式接受中醫療法,住院醫療實支實付險、住院醫療日額型無法給付。癌症險如提供門診醫療保險金,中醫療法應受保障。但對於非化療放療期間的中醫治療,保險公司會主張僅屬調理性質,非關癌症之治療而不理賠。

14. 癌症出院療養金的計算

出院療養保險金指出院後在家實際療養天數,為住院醫療日額型保險、癌症險會提供的保障項目,其給付條件多根據住院期間天數計算,如出院後數日再繼續住院,間隔日數小於所給付的出院療養金日數,保險公司會主張扣除已給付的出院療養金。

此外,如病人保戶在院病故,或出院返家身故,出院療養金如何計算,保險公司處理方針不同,主管機關則要求於發生疑義時,應以保險法第54條規定,以有利被保險人解釋為原則。

15. 安寧緩合醫療是不是屬於癌症治療?

安寧緩和醫療已被視為癌症醫療一環,雖無積極治癒目的,但有助於緩合病人身心靈痛苦。早期保險公司對於癌症險住院醫療保險給付項目,認定安寧緩合非針對癌症治療而不給付。主管機關要求保險公司除非保單設計時已在費率中反應了入住安寧病房的發生率,就不可以拘泥於保單條款文義,拒不理賠或另訂不同的給付標準與條件。

/ 其他

  • 子宮頸癌癌前重度病變CIN3是否相當於子宮頸原位癌?
  • 善意帶病投保│外觀上未顯而可知│告知不實或保險法第127條「疾病中」不賠
  • 107年4月9日起癌症險復效無等待期│96年7月18日至107年4月8日約定癌症險復效等待期牴觸保險法第116條

如果你或家人因癌症治療,有以上所列保險理賠受阻、解釋疑義問題,或其他理賠問題,請來預約諮詢服務。

如有不了解之處,歡迎來電洽詢台灣癌症基金會服務專線:(02)8787-3881

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.