同樣是投保前就有癌症,為什麼有人賠,有人不賠?

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Photo:Freepik

五位保戶投保後沒多久,分別得了乳癌、肝癌、大腸癌,專業醫生都判斷在投保前就有了癌症。保險公司一律拒賠,狀告評議中心,結果是幾家歡樂幾家愁,原因何在?

投保後一個半月發現乳癌

保戶A在106年9月10日投保手術險,過了疾病等待期後,自己發現左乳有硬塊,隨即在10月16日到醫院檢查,診斷罹患了乳癌,11月在醫院接受左乳腫瘤和前哨淋巴結切除手術,並植入人工血管,以利後續化療。她向保險公司申請理賠,經調閱病歷,被以保前就已經有乳癌的理由拒賠。評議中心評議後,決定保險公司不必賠保戶主張的9萬多元保險金。

 

投保三個多月確診肝癌、骨轉移

保戶B在105年底投保了殘扶險(已更名為失能扶助險)、醫療險,一周後因背部疼痛就醫檢查,醫生診斷說是運動拉傷。到106 年4月又因背部及髖關節疼痛,醫師詳細檢查後,確診為肝癌,右側髂骨轉移性骨癌,合併有多處骨轉移。

之後多次住院治療,病情日益惡化,因肝功能等障害,呈失能狀態,申請殘扶險及醫療險理賠,雖然保戶B投保前無疾病診療紀錄,保險公司以其腫瘤長大到15公分,按肝癌自然生成時間推演,早在投保前就已有癌症,因此不理賠。B申請評議沒多久就病故,父母繼續打評議。結果,評議委員一方面同意投保前就有癌症,一方面仍評定保險公司要賠近120萬

 

保後二個半月得知第三期大腸癌

保戶C在106年7月底投保癌症險、殘扶險(已更名為失能扶助險)、醫療險、重大傷病險等保單,2個半月後因腸胃不適、體重下降、血便等原因就醫,旋即檢查發現大腸腫瘤,開刀後確診第三期大腸癌,治療出院申請保險金。

保險公司調閱病歷後認為保戶C投保前幾個月,因「血便、痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎」等原因兩次到診所就醫,違反投保告知義務,未告知事項與大腸癌有因果關係,於是拒賠,並解除契約。案經評議中心做成決定,要賠近200萬保險金,還要回復保單效力

三案評議過程,諮詢的醫療顧問都認為保戶投保前都應已發生癌症,為何沒有全照保險公司依保險法第64條違反告知義務,及第127條不賠保前疾病的主張?

 

關鍵理由在這裡

保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病
或分娩,不負給付保險金額之責任。」

按照評議決定書的見解,對於保前疾病的認定:

保險法第127條立法理由明文揭示:「健康保險關係國民健康、社會安全,增訂本條條文,規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時,仍可訂健康保險契約,以宏實效,惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任,以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」。

又為保護善意被保險人,該條所指「被保險人已在疾病中者」,應限縮解釋為該疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言(最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參照)。

 

從客觀條件衡量,知不知情「很關鍵」!

乳癌保戶病歷透露知情

罹患乳癌保戶A的病歷中,曾向醫生主訴:「自覺有持續的左乳腫塊已6至7個月」,顯示乳癌於投保前就存在,並且已有外表可見的徵象,在客觀上,保戶不能諉為不知。

肝癌保戶投保前不知情

有肝癌及右側髂骨骨癌,多處骨轉移的保戶B,評議中心諮詢的醫療顧問從病歷判斷,投保前無疾病紀錄,投保後背痛、髖關節痛,應該是肝癌轉移髂骨後的症狀表現,肝癌在投保前已存在,只是當時不一定具有外表可見的跡象,所以尚難認定B在投保時,客觀上知悉自己已罹癌。

大腸癌保戶保前有血便不能證明知情

至於投保前就因血便、痔瘡、腸胃發炎等病因就診過的保戶C,牽涉到是否有違反告知義務及保前即有大腸癌兩問題,評議中心針對前項諮詢核保專業顧問,認為就診時醫生診斷病名為痔瘡、感染性腸胃炎及大腸炎,保戶無從知悉是大腸癌,且要保書詢問事項沒有列出醫生所診斷的病名,依照告知義務以「書面詢問」為原則,保戶C自無違反告知。

後項諮詢醫療顧問,判斷9公分腫瘤約存在1.5~2年,投保2個半月後才出現腸阻塞症狀,之後就醫確診大腸癌,此前從外觀上可能無從知道,而投保前就診兩次,醫生所告知僅為痔瘡及因痔瘡出血,保戶C說不知道自己投保時已得了大腸癌,應該可信。

 

知不知情繫於醫療顧問判斷

如果保戶A病歷上不曾向醫師說已經摸到腫塊6~7個月,評議中心會判她贏嗎?未必!

保戶D106年投保前做過衛生所乳房x光攝影無異狀,5個月後投保醫療險、重大傷病險,數天後到醫院檢查竟診斷出左乳乳癌一期,腫瘤大小2.2×1.6×1.2cm,保險公司說依乳癌自然生成時間判斷,投保前早就有癌症,D女主張沒就醫診療病史,且根本不知情。評議中心醫療顧問卻認為「2公分的腫瘤應該通常摸得到」,D女應該已經自知有乳房腫瘤。

同樣在106年投保醫療險、重大傷病險的保戶E,保後8個月診斷出乳癌第3期,手術取出2.9×2.5×2 cm腫瘤,保險公司同樣用自然生成史主張保前即存在癌症,評議中心醫療顧問說,保前腫瘤有可能已存在,但外表不一定有可見的跡象,「未仔細觸診或做超音波或乳房攝影」,不一定會發現此一腫瘤存在。

一個說腫瘤病人自己摸得到,一個說沒經過X光、醫生觸診不一定知道。知情不知情,醫療顧問說了算。

 

盡可能問明、慎答書面詢問事項

以上五例均屬評議中心107年度評議決定案,保前疾病爭議的情狀類似,結果是幾家歡樂幾家愁。

由於大多數保戶沒有醫學上的專業辨別能力,買保險也不希望日後有所爭執、爭訟,投保時要詳加審視及填答詢問事項,所問事項不解之處,最好多了解清楚。超出書面詢問事項,雖可不負告知義務違反責任,保險公司不能逕予解約,但仍可能被主張不賠保前疾病。所以說謹慎不吃虧,小心駛得萬年船,就是這個道理。至於理賠上爭端,評議中心支不支持,好像多少也要有些運氣。

(案源:107年評字第583、710、947、977、1024號)

 

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