大腸癌末期體況差,認定第3級失能

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Photo:Freepik

大龍哥(代稱)保了失能扶助險剛半年,被診斷出第四期大腸癌,必須切除部份大腸、廓清淋巴,做人工肛門,陸續提出三份診斷書請求失能理賠金,保險公司審定近一年仍沒有理賠,最後評議認定體況符合第三級失能。

 

術後開診斷書但未治療滿半年

大龍哥在105年12月30日投保殘廢照護終身保險(已更名失能照護終身保險),107年6月25日因大腸癌大腸阻塞、破裂、腹膜炎等,住進奇美醫院,28日接受大腸部分切除、吻合、淋巴清除手術、大腸造廔(臨時人工肛門)、 腹內膿瘍引流手術等。醫生在7月31日開出診斷書:

胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事工作,日常生活尚可自理。

診斷書記載方式,與保單失能程度表約定的文字敘述幾乎一樣,是否就可依診斷意見審定失能程度嗎?結果,保險公司說治療只有一個多月,不合保單約定「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於發生之日起,並經6個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」。

 

再開兩份診斷書仍被拒絕理賠

大龍哥於是繼續做化學治療,在療程將結束前,106年12月15日開具第二份診斷書請賠。然而,保險公司堅持說還是沒達到治療六個月的時間,而且診斷書沒寫「症狀固定」,可見還在治療中,症狀沒固定,機能障害就不能判定。

雖然不解,大龍哥還是繼續門診追蹤治療,因大腸切除及吻合手術後傷口已可恢復腸道功能,於是在107年3月關閉人工肛門,6月開出第三份診斷書。這下保險公司會認賠了嗎?

沒有。保險公司從病歷資料看到醫生記載「腫瘤已切除,目前無復發,需定期追蹤」、「病變根除」、「沒有發現」等,而且診斷書寫「現門診持續追蹤治療中, 只能從事輕便工作」。可見保戶還在持續治療,醫師診斷書的「醫囑」,應該解釋為治療中,「目前」只能從事輕便工作,因為醫療實務上因化療常引起消化道傷害,有明顯的嘔吐、食欲不振、身體虛弱與四肢無力,屬於「暫時」勞力能力較低,但大部份的影響及副作用多半在治療結束以後就會很快地消失。所以經過一年後,沒有達到無法改變的「永久失能」狀態,仍然不賠。

 

評議中心說可以算第三級失能

大龍哥受不了,向金融消費評議中心申請評議,評議中心引用所諮詢醫療顧問意見,認為大龍哥目前體況,為大腸癌末期,手術切除部分大腸合併大腸造口術,同時接受一系列化學治療及疼痛控制、傷口照護,已符合失能程度表「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚可自理者」第3級失能。(案源:107年評字1516號)

雖然評議中心給了大龍哥主張正面肯認,但評議過程只諮詢一位醫療顧問,與往例諮詢兩位,必要時甚至三位的做法有異。而且決定書摘露醫療顧問意見極為簡略,無法得知詳細體況為何,是依據什麼紀錄判斷「終身無法從事任何工作」。所以,本站整理本件評議案僅供參考。

 

大腸癌治療後失能評估有兩條路

大腸癌失能判斷,有兩種適用的可能:

  1. 大腸切除二分之一以上,無其他併發症或障害,以第9級失能審定。
  2. 大腸切除二分之一以上,或雖未切除達二分之一,但大腸機能(如脫水、儲存糞便、排泄等)出現障害,或引起胸腹部其他臟器併發症,可以機能障害方式審定,視體況有第7、3、2、1級等失能程度。

 

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