得癌後身故,不代表癌症險身故保險金就會賠

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Photo:Freepik

較早期的癌症險,常見有「癌症身故保險金」,對因為罹患癌症不治往生的保戶,以身故保險金的型態給付給受益人,就像是限定「癌症」為死因的壽險。但它的賠法,跟你想的不一樣。

過去癌症被視為不治之絕症,三十多年來始終高居國人十大死因首位。以前醫療方式不如今日進步,癌症更從不治之絕症,變成當今可控制的慢性疾病。保險商品的出現與當時醫療環境、消費者需求有關,所以以前癌症險重視癌症身故後再領一筆保險金,幫助家庭度過難關,現在重視罹癌後有充分經濟後援專注於治療,看重罹癌後先給付一筆保險金,幫助自己度過難關。

 

恐非只要是癌症後身故就會賠

癌症險癌症身故保險金給付條件,絕非「罹癌 → 身故」如此簡單的邏輯,必須是癌症的發生跟死亡原因有因果關係。而此因果關係,就要看保單怎麼約定。

例如,有保單會如此約定:

被保險人於本契約保險責任開始後,經診斷確定罹患癌症,並於本契約有效期間內以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症或治療癌症必要手術而致身故者」。

 

需癌症、併發症、治療造成身故

這類約定條件有三:

  1. 等待期過後到保單有效期間內確診癌症。
  2. 直接因為癌症,或癌症所引起的併發症導致死亡(如肝癌因肝功能衰竭後死亡,或乳癌轉移腦癌因腦神經病變後死亡)。
  3. 治療癌症必須進行手術治療,於手術中或手術後而死亡。

如果是罹癌後因為腦中風死亡,無法證明腦中風是癌症的併發症,便不在保單理賠責任內。

 

肝癌移植肝臟四年後發生中風

有位保戶民國86年投保了防癌終身保險,含有「癌症身故保險金」。不幸在103年確診肝癌,接受肝臟移植手術。更不幸的是,4年後因為腦中風等原因身故,受益人申請癌症身故保險金被拒絕。

受益家屬主張,保戶是因為癌症接受肝臟移植手術後才開始發生高血壓,該次身故時的住院治療診斷書,記載因「自發性腦幹出血併中樞衰竭、心肺衰竭、肝癌接受肝臟移植術後、高血壓」等原因,故保戶的死亡,源於「肝癌接受肝臟移植術後」所導致。

保險公司檢視身故前一年多病歷, 沒有肝癌復發紀錄,肝功能正常,難以認定死因跟 「肝癌接受肝臟移植術後」有關,而身故時住院紀錄顯示,死因與腦血管病變與出血性中風有關。

 

腦幹出血死亡跟之前肝癌移植無關

評議中心對於此類醫療認定,均依賴醫療顧問的諮詢意見來判斷。根據兩位醫療顧問意見,認為肝臟移植手術,後續追蹤均無肝癌復發跡象,因腦幹出血住院後死亡,並非癌症的併發症或癌症造成死亡。(案源:108評字第1389號)

另有位保戶,83年就保了防癌險,期間曾因肺癌接受過手術。民國108年6月21日因冠狀動脈心臟病,接受冠狀動脈繞道手術,7月15日卻因術後引起呼吸窘迫症候群、阻塞性肺炎、敗血症合併多重器官衰竭而身故。受益家屬申請60萬元癌症身故保險金。

評議中心檢視病歷後做下評議決定,認為肺癌手術是以前的事情,不是這次,這次與癌症無關,冠狀動脈繞道手術後肺部電腦斷層檢查,只有肺水腫而無肺癌後復發的證據,不是因癌症或癌併發症或為治癌手術而身故,是開心手術後併發症死亡。(案源:108評字第1950號)

 

握有此類保單要先掌握理賠條件

這類保單會隨著癌症治療效果越來越好,保戶生命延長,在發生死亡事故時,更易衍生因果關係認定的複雜度。所幸此種保單目前早已不銷售,有保到此類保單的保戶,得多留意契約約定,維護受益家人的權益。

 

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