癌症險理賠:人工血管植入和移除被視為一次性手術

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Photo:123RF

癌症化學治療中因需要植入人工血管,輔助化療藥物注射,療程終止後再移除人工血管。有不少投保癌症險保戶,認為植入和移除要分兩次手術保險金給付,事實上該如何看待呢?

108年至少有六件保戶不同意保險公司只理賠一次人工血管手術,向評議中心提出評議申請。

保戶一罹患組織球增生症,其保單約定理賠手術保險金須為「必須接受癌症治療之外科手術」。先植入port-A人工血管後,獲賠癌症外科手術保險金,二年三個月後將人工血管移除,保單就沒有賠。

 

肺癌、大腸癌化療需要裝置人工血管

保戶二保單約定癌症手術醫療費用保險金,需「以癌症直接原因,於醫院以治療癌症為直接目的而需手術治療者」。因肺癌化療之需,植入人工血管,四年六個月後移除人工血管,第一次人工血管手術領到保險金,第二次即無。

保戶三罹患直腸癌,其保單癌症外科手術保險金條件為「以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的,而接受外科手術治療者」。第一次植入人工血管時獲賠外科手術保險金,四年三個月後將之移除,申請理賠被拒。保戶認為第二次手術是為了避免感染、阻塞、移位、血栓等引起併發症的風險,屬於治療直腸癌「直接」、「相關」且「必要」之手術。

 

乳癌發生率高,化療用人工血管

保戶四因乳癌化療之需,植入人工血管後兩年移除,植入時獲賠手術保險金,移除就被拒賠。她檢視保單約定「以此癌症或此癌症所引起的併發症為直接原因,經醫院或醫師診斷必須接受手術」,投保後保險公司曾另附同意書,要求同意人工血管置入與移除比照一次癌症手術保險金理賠,可見保險公司對條款亦有疑慮,如條文有明列,何須多此一舉。

保戶五罹患乳癌,保單理賠條件載為「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症,經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者」,第一次植入癌症化療用人工血管,有領到理賠金,三年一個月後再以手術移除,並沒有獲賠。她主張,診斷書都寫了人工血管植入與移出都是手術,收據上也有「手術費」字樣。

保戶六的保單約定,「經醫院或醫師診斷必須接受癌症外科手術治療時」,因乳癌復發,接受人工血管植入手術,領過外科手術保險金。三年九個月後將之手術移除,保險公司已不賠。她說,移除人工血管是要避免引起後續併發症風險,健保署認可並支付癌症手術費用,其人工血管在體內快四年,乃是經醫生決定必須移除,在在顯示移除手術是一個必要的癌症外科手術,符合保單理賠條件。

 

金管會與保險業早有理賠共識

可見,不接受保險公司拒賠決定的保戶相當多,向評議中心請求主持公道的案例變多。但結果,沒有一件保戶評議成功。

分項給付型癌症險,目前仍是癌症險類型保單中,最多人持有的保險型態,當中有一項給付為手術保險金,或名為「外科手術保險金」,是指針對癌症組織加以直接手術治療或切除的醫療行為。早期保險公司因認人工血管僅是手術植入化療導管與基座,並未直接手術治療癌症,或切除掉組織而不理賠。後來業界共識,將化療為目的的人工血管手術,植入可視為有利化學注藥為目的的間接治療癌症,移除本身在撤除導管、基座,不具任何間接治療癌症目的,因此植入與移除,視為一次癌症手術(或外科)保險金理賠。

詳細討論可見→ 人工血管植入手術:癌症險、手術險都當賠

 

爭議處理相當損耗社會成本

人工血管本來被保險公司主張不賠,從植入與移除算賠一次,到保戶要求植入與移除各視為一次手術理賠,保險公司頭大,且案送評議後不管成不成立,都得繳納評議費,評議中心也跟著忙審相同情況、相同理由的個案。

本文認為,人工血管確屬外科手術,其手術目的不在直接手術切除或直接治療癌症,建議保戶理解、接受主管機關所建議,現為壽險公司普遍採納的理賠方式。如有特殊情況,例如因人工血管移位,為處理發炎感染問題先移除再重新植入,移除雖不賠,但二次植入可再主張一次手術保險金理賠。

案源:108評字第1011號、108評字第1238號、108評字第1903號、108評字第2006號、108評字第2073號、108評字第2076號

 

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