防癌險不賠乳癌後乳房重建手術,為什麼?

210
Photo:Freepik

防癌險就是癌症險,保障癌症發生的醫療需要與經濟負擔,但像乳癌切除乳房進行義乳填入或乳房重建手術,不就是因為癌症才會發生的手術,為什麼癌症險不賠?連評議中心也認為沒有理賠的道理呢?

防癌險是國內非常長青的健康險險種,其中最多人投保的屬於發生癌症後給付各種就醫項目保險金的類型,可稱為分項給付型防癌險,有別於整筆給付後契約終止的類型。分項給付型防癌險有初次罹患癌症保險金、住院醫療保金、手術醫療保險金等等。有些保單則增列「義乳重建保險金」,於發生乳房重建後,一側乳房給付一次保險金。

 

癌症險未明文除外美容,不賠道理何在?

但沒有列出「義乳重建保險金」項目的防癌險,就會因保險公司不賠,使得保戶對契約規範有所疑義。

因防癌險條款沒有明列「美容手術、外科手術」不賠,為何保險公司卻主張理賠無據呢?

評議中心近年有五件評議案件與乳房重建理賠爭議有關,且均屬於防癌險,其中四件評議決定保戶失敗,一件雙方和解而不受理評議,茲將案情及評議理由重點整理如下:

 

【案一】保戶認為目的非隆乳、升級罩杯

45歲保戶右乳全切除手術後,分兩階段進行乳房重建,第一次植入組織擴張器,待化療結束後再做第二次手術填入鹽水袋,目的不是非隆乳、升級罩杯,保險公司不賠並沒有道理。

評議意見:
案經諮詢本中心專業顧問,其略以:「依本案卷證資料顯示,申請人之右乳病灶多發(大於5個,大小約1.5公分),故雖然為第一期,但無法保存乳房必須全切除,是否需要重建乳房是由病人依心理及外觀需求而決定。而乳癌治療包括手術切除、放射治療及化學藥物治療,乳房重建是整形治療。」,是依前開顧問意見可知,乳房重建手術並非癌症外科治療手術,亦非乳癌治療手術中之一環,其性質係屬整形治療,是依本案現有事證,尚難逕為對申請人有利之認定。

 

【案二】自體皮瓣重建乳房,保戶要求賠

保戶因乳癌二期接受乳房外科行左側全乳房切除、腋下淋巴清除手術、前哨淋巴清除手術,並接著接受整形外科醫師行右大腿內上側游離肌皮瓣移植手術及左側乳房重建手術。此二次手術分別於不同時間由兩位醫師施行手術,且手術部位涵蓋左側乳房、腋下、右大腿等三個以上不同部位。向保險公司人申請癌症外科手術醫療保險金,僅理賠一次手術醫療保險金。

評議意見:
經諮詢本中心醫療顧問專業意見,略以:申請人於107年6月8日接受乳頭保留左乳切除及前哨淋巴結切除術,是一般所謂乳癌外科手術治療,合乎系爭保單條款第15條約定。申請人為了重建左乳而由右大腿做游離肌皮瓣手術並植入左側乳房重建手術是屬整形手術,非癌病外科手術。本中心為求慎重,復諮詢另一醫療顧問專業意見,略以:申請人在臺大醫院接受左乳房全切除手術加腋下淋巴清除手術,以根治乳癌,乳房外科醫師做完後,由整形外科醫師接手繼續做乳房重建手術。傳統的修正式乳房根除手術就是包含了乳房全切除加腋下淋巴清除,時代進步觀念改變之後,腋下淋巴結的清除,因前哨淋巴結的觀念,可以不做大範圍的腋下淋巴結清除,前三者為罹患癌症必須接受的外科手術,後兩者是為了外觀而做。申請人經診斷確定罹患癌症而必須接受外科手術治療之手術次數只算一次手術。

 

【案三】矽膠義乳重建,保戶主張他家有賠

保戶於108年4月13日在醫院接受「左側乳房全切除手術」及以果凍矽膠填入的「左側乳房重建手術」,因癌症切除乳房後之重建手術並非單純之整型手術,近來乳房之外觀已普遍被醫界及保險業視為乳房功能的部分,非僅是患者心理所需,故其他保險公司對此項重建手術多進行理賠,保險公司應秉持保險從新從優原則進行理賠。

評議意見:
經檢附相關卷證資料諮詢本中心專業醫療顧問,其意見略以:乳房重建手術從癌症的觀點來看,並非必要之手術。本中心為求慎重起見,另徵詢其他專業醫療顧問,其意見略以:申請人所接受的乳頭保存左乳切除術,在做完乳房切除術後置入人工矽膠植入物的重建手術,是同一手術下的處置,但其目的為維持美觀的整型手術,並非以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症所進行之必要外科手術。

 

【案四】延遲性重建乳房,保戶認為屬癌症持續性治療

保戶因右側乳癌,104年9月14日接受右乳切除手術,復於109年4月30日住院接受右側乳癌術後醫療延遲性乳房重建手術,因疾病本身有起因及後續各種手術治療,因此,乳房重建應屬乳癌之後續手術,保險公司不能將乳癌後續之乳房重建視為醫美隆乳。

評議意見:
本中心曾經諮詢醫療顧問專業意見,其意見略以:乳房重建手術是屬整形手術,非癌病外科手術。本中心為求慎重,復曾諮詢另一醫療顧問專業意見,其意見略以:乳房重建手術是為了外觀而做之手術。

 

有保險公司與保戶和解理賠個例

綜合評議中心意見,縱使保單未列「美容手術、外科手術」除外條款,仍認定乳房重建,屬於美容、外科整形的目的,於癌症險中,認定乳房重建與癌症治療本身無關。

不過,有件個案在保戶提出評議申請後,保險公司與保戶協議和解。該案於106年8月間確診右側乳癌後,住院接受右側全乳房切除手術與前哨淋巴切除手術及乳房重建手術。保險公司與保戶自行達成「關於理賠給付爭議,甲方願給付慰問金共新臺幣60,000元予乙方」和解。亦可見保險公司有協議理賠的前例可循。

案源:102評字第1372號、107評字第1272號、109評字第304號、109年評字第1537號、107評字第839號

 

延伸閱讀

買保險遇糾紛,走評議機制有用嗎?

從乳癌保戶做三種手術的認定疑義,一次弄懂癌症險特性

雙眼長霰粒腫說是癌症併發症,請賠癌症險15萬可有理?

肝癌換肝手術後持續治療,應屬癌症險保障範圍

癌症險理賠疑義:癌症併發症究竟指什麼?

癌症險理賠:人工血管植入和移除被視為一次性手術

得癌後身故,不代表癌症險身故保險金就會賠

掛號一次,放射治療五次,癌症險賠一次還是五次?

癌症險全面改版重點快速掌握,再沒錢也要癌症保障

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼