因癌導致咀嚼吞嚥機能喪失未逾六個月,仍判賠800萬保險金

779
Photo:Freepik

投保失能險五個月後確診下頷腺癌的保戶何某,放療後即遺留吞嚥障礙,四個月後醫生開出永久喪失咀嚼吞嚥機能診斷,保險公司認不符契約條件,雙方告上法院,經高院判決保險公司敗訴,保險理賠金超過800萬。

家住南部的何某,105年3月間,向F保險公司要保生效兩張終身殘廢照護保險(現已更名為失能照護保險),合計保額4.5萬元。

何某不幸在同年8月診斷確定罹患下頷腺癌,在義大醫院接受手術切除唾液腺,及33次放射線治療,10月底做完放射線療程前即已出現遠端轉移,放療後無法進食,有時僅能飲用極少量流質飲食,病歷記載也沒有咀嚼功能,到隔年2月底,醫師認病況已惡化,無回復機能的可能,開出「永久喪失咀嚼、吞嚥功能,日後無法再恢復,僅能依胃鼻管進食流質飲食,並需專人照顧」診斷,何某則不幸在5月不治身故。

 

保險公司認為治療未達6個月

照保單契約失能程度表,永久喪失咀嚼、吞嚥機能,為口類第一級失能,依保額設計,應給付失能保險金108萬,失能扶助保險金每月4.5萬,保證給付180個月,一次貼現領回約689萬。何某向F公司申請理賠,該公司審定屬第七級失能「咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者」,僅給付失能保險金43.2萬元。受益人於是狀告高雄地院主張以第一級失能給付,獲第一審勝訴,F公司上訴高等法院則敗訴,後未再提起第三審,判決即確定。

F公司認為,保單約定永久喪失咀嚼、吞嚥機能,須符合「咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎股、下顎關節等之障害)所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為『咀嚼、吞嚥障害』」,何某是因罹癌造成身體虛弱、影響進食,但其咀嚼、吞嚥障害是否符合保單約定要件,實有疑問。

而且,保單註15-1明訂「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經6個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」,從10月底開始有吞嚥障礙到2月底診斷永久喪失咀嚼、吞嚥機能,不過4個月,治療未達6個月,直到5月身故前沒有再做評估,沒有達到理賠條件。

 

法院認F公司沒有提出有效反證

不過,F公司卻沒有解釋既然治療未達六個月因此無法審定永久喪失機能,何以會同意理賠第七級機能顯著障害。

地院根據受益人主張、病歷資料及高雄長庚醫院鑑定報告,何某做完放射治療後,不到6個月治療,即確診永久喪失咀嚼、吞嚥功能,提早發生症狀固定的現象,是條款約定無法預料的情形,當契約解釋發生疑義時,自應作有利於被保險人的解釋,故應認為何某提早發生永久喪失咀嚼、吞嚥功能之症狀固定現象,既屬症狀已固定,即符合系爭保單之文義,而不應拘泥於嚴守6個月的觀察及療程,始判斷是否症狀固定。

且依高雄長庚鑑定,喪失咀嚼、吞嚥功能的判定,應從放療後開始追蹤滿6個月,且症狀固定,若欲提前診斷確定,應有詳細的臨床評估記錄及檢查報告,始不受6個月期間的限制,觀諸義大主治醫師歷次治療,均診斷提及頭頸癌復發、轉移、末期、惡化等,終至身故,可見何某身體狀況已惡化,咀嚼、吞嚥功能喪失的症狀難期有恢復可能,故不受6個月觀察及治療的限制。

至於F公司僅憑臆測,沒有任何醫學證據足以推翻告訴人所提事證,當然難做F公司有利的認定。

 

既經醫學診斷確定,不拘泥於6個月治療

高院判決意旨指出:

所謂永久喪失咀嚼、吞嚥機能之殘廢程度判定時點,原則上應係以被保險人經6個月治療後之結果為判定基準,但若可立即判定者,則不受6個月期間之限制;而上開「但可立即判定者不在此限」之規定應係為避免保險公司對於明顯無法復原之機能永久喪失個案,過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益,且並未具體限定應以何種方式判定。

是衡情應認係以一般醫學判斷可以確認被保險人於事故發生之日起,雖經治療,但身體失能狀況已經固定,即使再行治療仍不能期待治療效果者,斯時自無須再等候6個月之治療期間,已可判定其症狀固定者,即應認其已符合永久性喪失咀嚼、吞嚥機能之殘廢程度。

根據判決,F公司應給付失能保險金差額、失能扶助金一次貼現等745萬,及法定延遲給付利息,合計超過800萬。

(案源:高雄地方法院107年保險字第16號民事判決、高等法院高雄分院108年保險上字第7號民事判決)

 

延伸閱讀

肝膽管癌、後縱膈腔癌末期生命失能狀態,可立即判定

癌末達2級失能卻只賠7級,這些理由助受益人逆轉要回理賠金

生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

腦中風三天身故,已開診斷書證明失能,失能扶助險不賠!

急性重症不到一個月身故,賠身故金不賠失能金

從末期鼻咽癌氣切插鼻胃管狀態,看失能理賠認定課題

因癌症切除器官一半,失能扶助險要等6個月後才賠嗎?

保失能扶助 ,這三件要事你非知不可!

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼