買健康險告知,掌握六點保權益

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健康險承保因為健康因素必須入住醫院治療、長期療養,或者是殘廢、需要被照顧時的金錢給付,計算風險時特別著重被保險人投保前的健康情形,投保時有詳盡告知的義務。如果是未告知,會有什麼問題嗎?

一、告知的義務人是要保人、被保險人

要保人是訂立契約的人,保險法第64條第1項即規範:

「要保人對於(保險公司)之書面詢問,應據實說明」

而且要保書許多詢問事項與被保險人健康有關,要/被保險人對於要保書「聲明事項」一起授權和同意,要被保險人並需要親自填寫,在要保書上簽名。

如果是被保險人未告知,要保人不能以不知情對抗保險公司。

 

二、告知事項以書面詢問範圍為限

保險法第64條針對告知事項範圍以保險公司提供的書面詢問為限,中華民國壽險公會住院醫療費用保險單示範條款也有同樣規定。

書面詢問並不限於要保書,包括各類型的健康告知問卷(通常於告知疾病史時保險公司視其核保政策要求補充告知用),體檢時醫師根據保險公司提供的表單詢問事項等等。

 

三、健康告知分三大類

一般性告知
限期時間內概括性告知
限期時間內列舉式告知

 

四、告知範圍的原則

投保時最近二個月內有「接受醫師治療、診療或用藥」,過去五年內「有住院治治療七天以上」的事實,務必告知。

限期時間內列舉式的疾病,屬於告知範圍,沒有列舉的,則不在告知範圍,沒有違反告知義務。

關於限期內列舉疾病,還有分「有列舉疾病並接受醫師治療、診療或用藥」,以及只要是列舉的疾病(不論是否接受醫師治療、診療或用藥),都要告知。

 

五、違反告知義務後可能結果

保險契約雖然是定型化契約,但書面詢問事項是基於誠信原則下進行,一般而言保險公司接受告知事項不加以懷疑,可是當保險公司事後發現要/被保人有隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少(保險公司)對於危險之估計者,(保險公司)得解除契約。

 

六、違反或不違反告知義務的既往症賠嗎?

保險公司可能基於某些既往症較無影響風險計算的問題而不解約,或是保險公司過了「得解約期」(保險公司知情後一個月內或契約訂立過了兩年),後來才發現的既往症,雖然是要被保人違反告知義務,但不會造成契約被解除。

或者是沒有違反書面詢問事項的告知義務,但既往症確實存在,保險公司該賠嗎?

住院醫療保險對「疾病」的定義是「自契約生效日起所發生之疾病」,對於生效前已發生的疾病自然不在保障範圍。

至於重大疾病險、長期照顧保險、殘扶險違反或不違反告知義務的既往症問題,得另根據保單條款內容及商品特性而定。

 

弄懂規範才能落實保障自身權益

買保險就是買一份契約,老祖宗說「謹慎不蝕本」,弄懂最重要的告知規範,既能落實保障目的,又能維護權益。

在填寫要保書告知事項有所疑問時,祭出以下實用三招:

一、詳細回想限期時間內的就醫紀錄,詳細檢視每一個列舉式疾病。

二、不確定就醫紀錄的時間點,或對告知事項所列疾病名稱跟自己的認知有異時,暫緩簽約,詢問好醫院、醫師再處理。

三、對於你認為應該告知的事項,招攬人員引導你不告知,暫緩簽約,多方請教後知所輕重再處理。

 

保險小秘書

要保書裡要我回答有沒有接受過醫師治療、診療或用藥,這什麼意思呢? 要保書裡要我回答有沒有接受過醫師治療、診療或用藥,這什麼意思呢?

治療→針對疾病、傷害等異常現象直接加以手術、用藥或物理治療、心理治療等。

診療→對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。

用藥→服用、施打或外敷藥品。

所以,治療、診療、用藥指的是不同的醫療行為喔!

要保書告知事項問我是否二年內曾因健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療,要怎麼回答? 要保書告知事項問我是否二年內曾因健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療,要怎麼回答?

要保書填寫要保日那天回推~

  1. 二年內所做的健康檢查
  2. 有異常情形(異於檢查標準的正常值或參考值者)
  3. 醫師要求或建議作進一步追蹤、檢查或治療者

這三者皆符合要件,就屬於告知義務喔!

要保書有問我五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上,這七日怎麼算呢? 健保給付依健保身份住院的病房費,是算進不算出,例如1月1日當天辦妥住院手續,1月7日辦妥出院手續,只算1日至6日共6天,診斷書上也記載6天,不就不需要告知? 要保書有問我五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上,這七日怎麼算呢? 健保給付依健保身份住院的病房費,是算進不算出,例如1月1日當天辦妥住院手續,1月7日辦妥出院手續,只算1日至6日共6天,診斷書上也記載6天,不就不需要告知?

實則不然,中華民國壽險公會解釋,住院天數從辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止,也就是算進又算出,以上例說已經達七天。

而且,期間如果    因為轉院等中斷住院情況時,要連續計算在內。

 

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