學保殘廢金及類殘扶金非識不可

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Photo:Pixabay

家長、學校校護多知道學生團體保險可以申請疾病和傷害醫療理賠,但較少人知道因病因傷害殘廢,可以申請殘廢保險金。縱使知道,卻不一定熟悉何時為申請理賠時點。本文一次總整理,家裡有幼兒到高中生的爸爸媽媽,真的非識不可!

學生團體保險保障對象

舉凡入讀幼兒園的幼兒,到高中學生,「具有學籍在學學生」。

身故、醫療、燒燙傷給付

身故保險金:

因疾病或意外傷害事故而身故,身故保險金100萬元。但幼兒園的幼兒,加保前已存在之疾病,不理賠。

醫療保險金:

  • 住院醫療:因疾病或意外傷害事故在醫院接受住院治療,就實際支出之醫療費用給付,每次住院最高限額5萬元。其中病房費為每日以1,000元為限。(有健保署核發重大傷病證明者不受此限制)。
    #理賠自付額500元以上的差額
  • 集體中毒慰問金:因不可抗力事件造成集體中毒事故(ㄧ般中毒為發生5人以上,食物中毒為2人以上),須住院治療時給付每人3,000。
  • 傷害門診:因意外傷害事故在醫院或診所接受門診治療,就實際支出的醫療費用給付,每一事故限額5,000元。
    #理賠自付額500元以上的差額

燒燙傷保險金:

因意外傷害事故以致發生重大燒燙傷及須實施重建手術,就實際支出之醫療費用給付「燒燙傷暨重建手術保險金」,同一意外傷害事故,累計給付限額30,000元。

其他保險金:

針對符合免繳保費學生提供「專案補助重大手術保險金」,將住院醫療保險金限額從5萬提高到20萬。

殘廢保險金和「類殘扶金」:

  • 殘廢保險金:疾病或意外傷害,造成殘廢表所列殘廢程度,按不同等級所對應的比例,一筆給付殘廢保險金。如在發生事故起因同一個疾病、意外在三個月內身故,殘廢保險金和身故保險金共用最高限額100萬的額度。
  • 生活補助金:符合殘廢保險金給付且殘廢等級在第一級、第二級,從造成殘廢之日起滿一年,開始分期給付生活補助金,每再滿一年,給付額度增加,最長至滿第四年,給付金額如下表。

 

 

學保殘廢保險及生活補助金,105學年度所適用殘廢表,與商業保險人身意外險、殘扶險等所用殘廢表相同,都是9類殘廢11等級79項。

殘廢生活補助金跨年度理賠,受招標契約規範,後來沒有繼續承攬的保險公司仍得依約給付,學生權益不受影響。

 

保險小秘書

殘廢後何時診斷理賠呢? 殘廢後何時診斷理賠呢?

「視力」之測定,以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。

機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

至於疾病致殘後要經過多久時間治療,並沒有特別限定,且學保可憑身心障礙證明做為殘廢診斷依據,其鑑定時原則上是以「經積極治療、仍無法矯治使其脫離顯著失能狀態、或有足夠醫學證據推斷將造成長期(一年以上)顯著失能者。」

由具鑑定資格之醫院及專科醫師完成,實務上有些殘廢鑑定日距事故發生之日未到六個月。

 

學保殘廢保障範圍? 學保殘廢保障範圍?
分9類殘廢、11等級,共79項殘廢項目。殘廢類別為神經、眼、耳、口、鼻、胸腹部臟器、軀幹、上肢、下肢。
申請殘廢理賠要準備什麼文件? 申請殘廢理賠要準備什麼文件?
保險金申請書、殘廢診斷證明書(有載明殘廢程度的診斷證明書、身心障礙手冊或其他殘廢鑑定文件)、受益人與被保險人之關係證明(如戶籍謄本、扶養證明等)。

 

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