健保自付差額用不到?實證告訴你錯了!

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photo:UPMC 新功能心律調節器

健保因為財源有限,將部份新功能特殊醫療材料列為自付差額,根據實際統計,超過4成病人寧願自付差額用新功能特材,不選健保一般給付,自付比例最高的是客製化電腦輔助顱顏骨固定系統的89.5%,使用量最多的人工水晶體,自付比例達36.7%。為什麼呢?

10種可自付差額特材,其餘非健保給付要自費

健保對於新功能醫療材料,因價格較原健保給付類似產品昂貴數倍,病人如果希望使用,基本上必須全數自費使用。但為減輕病人負擔,目前共開放10種特材品項,讓病人在健保支付一般功能費用後,差額由病人付給醫院。10種品項以外的新功能特材,得全額自費使用。

 

前5大排名特材最多人寧自付差額

在健保公告自付差額品項中,106年自付差額選用非健保給付品項,佔所有健保申報件數40.2%,相當於每100名病人,40人寧選自付差額(詳文末常見自付差額五種特材調查)。比起104年35.6%,正顯示採自付差額比例逐年升高。

第一名 客製化電腦輔助顱顏骨固定系統 → 用新式電腦輔助系統對顱顏骨骨折手術前先客製化塑型,以改善,傳統術中修補兩側顱骨缺損無法左右對稱等問題,89.5%的病人寧選自付差額。(107年6月起已取消自付差額,改開放「特殊材質加長型伽瑪髓內釘組」。)

第二名
 調控式腦室腹腔引流系統 → 控制水腦症脊髓液引到腹腔吸收的重要治療方式,解決健保給付一般引流系統無法調整壓力的問題,自付差額約5~7萬元

第三名 塗藥或特殊塗層心臟支架 → 可減少健保給付裸金屬支架再挾窄、再手術機率,維持冠狀動脈較長期通暢,自付差額約5~6.5萬元

第四名 新增功能人工心律調節器 → 比健保給付一般功能心臟節律器有更佳訊號偵測功能,貼近病人長期需要,提升生活品質與舒適度。自付差額在3~8萬元不等。

第五名 特殊功能需求人工水晶體 → 比健保全額給付塑脂、矽質或壓克力水晶體材質,能滿足不同病人工作或生活需要,非球面、多焦點、矯正散光及過濾藍光等功能類別,自付差額在3~9.5萬元間不等。

 

注意三點保權益

  1. 確認功能需求、上網查價
    要不要使用自付差額特材,功能面宜先與醫生詳細討論,價格面也可透過健保署自費醫材比價網了解不同功能、廠牌與醫院的報價。
  2. 手術前兩日要書面同意
    除了緊急情況,醫院要在手術或處置前二天,將需使用特材相關說明書交給病人或親屬,並詳細解說,由病人或親屬填寫同意書一式兩份,一份病人收執,一份歸入病歷存檔。說明書上應該有自付差額品項、費用、產品特性、使用原因、應注意之事項、副作用、與健保全額給付品項療效比較等。
  3. 自付差額訂有費用上限
    健保會針對各醫院特材差額收費金額分布,訂定醫院能收費的上限,目前公告兩類:特殊功能人工水晶體收費上限9.5萬,塗藥或特殊塗層心臟支架收費上限6.5萬。

 

保障完整、額度夠的實支實付能幫大忙

人工水晶體植入手術、義肢多門診可以進行,其他開放自付差額特材,主要於住院期間完成手術。定額給付手術保險不一定賠得夠,實支實付住院醫療保險保障功能較強,但應注意實支實付醫療費用理賠上限規劃得夠不夠。有些實支實付住院醫療險提供門診手術也可實支實付,有此需求實可多了解。

 

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常見五種自付差額特材調查

調控式腦室腹腔引流系統
塗藥或特殊塗層血管支架
新增功能人工心律調節器
特殊功能人工水晶體
耐久性生物組織心臟瓣膜

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