就醫五種「自費」狀況,不要再以為用健保就好了

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健保法有明文規定就醫「自行負擔」、「自付差額」,就是沒有「自費」兩個字,健保署也三申五令要求醫療院所不能向病人額外收費健保已給付的項目,究竟「自費」醫療怎麼回事?住院醫療險能否涵蓋自費需求?

必知五種「自費」狀況

1. 不拿健保卡就醫,改拿身份證明就醫

在國內不以健保身份就醫,完全自費。在國外因緊急傷病或分娩就醫,回國時申請健保核退醫療費用,健保按照核退上限辦理,差額就要自行負擔。

 

2. 該出院不出院或事前審查不過,不給付

健保法第53條,住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院的醫療費用,健保不會給付。或有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象,未依健保署輔    導到指定的醫療院所就醫。

此外,健保有採行需事先經醫院報健保審查的制度,非屬醫療必要的診療服務或藥物,健保不會給付。據健保署統計,特品藥品申報事前審查以失智症、黃斑部病變與肺腺癌治療藥物最多,特殊材料則是脊椎間體護架、人工膝關節,以及脊椎、頸椎固定器組最多,103年申請事前審查被退件、駁回的件數比例為15.4%,實在不低。

 

3. 健保明訂不給付下自費

健保不給付項目,依法必須自行負擔醫療費用。

健保法第51條訂有11種不給付項目,詳如下圖,除了「依其他法令應由各級政府負擔費用」、「預防接種及其他由各級政府負擔費用」的醫療服務項目外,都要自行負擔醫療費用。

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4. 健保給付下部份選擇自費項目

健保醫療服務給付項目中,像藥品、特材希望選用非健保給付品時自費。

 

5. 健保不給付醫療服務項目及藥物需自費

健保根據「醫療服務給付項目及支付標準」、「藥物給付項目及支付標準」支付費用,還沒納入醫療服務、藥物(藥品及特材)的項目,只有少部份特定條件(如罕見疾病需要進口孤兒藥)可以申請健保專案審查,通過後健保會支付,其他大多數都是自費。

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實際的狀況如何呢?據最新的105年國民醫療保健支出統計,國人一年醫療保健花費共9,532億元,健保替我們支付了5,683億,佔59.6%。但家庭自付費用總額3,692億元,佔38.7%,等於每100元醫療保健,個人自付了39元。

近四成的醫療保健費用,有人從保險給付補償,有人自掏腰包,你的呢?有沒有那種保險可以涵蓋健保給付缺口的風險呢?答案在「 五種自費狀況,住院醫療險賠不賠?

 

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