五種自費狀況,住院醫療險賠不賠?

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Photo:Freepik

前文「健保就醫五種『自費』狀況,4成醫療來自病人口袋」明確指出自費的五大類型。本文緊接探討此五大類型,在實支實付醫療險中賠不賠?你說呢?

從健保「自費」醫療五大類型,佐以中華民國壽險公會「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款」作分析。實際情況仍應以保險單契約約定內容而定。

 

必知五種「自費」狀況

狀況1. 不拿健保卡就醫,改拿身份證明就醫

在國內不以健保身份就醫,或在海外因傷病就醫,會不會賠?怎麼賠?

回答:會賠,但會打折賠。

「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第8條醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式~

每日病房費用、住院醫療費用、手術費用等保險金,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之(不得低於65)%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」

所以在國內,以醫療費用收據金額打折給付(最低為65%,視保單約定)。在國外,可回國後先向健保署申請核退,取得核退證明後,申請保險理賠不打折。未經健保署核退,照保單約定比例打折。

 

狀況2. 該出院不出院或事前審查不過,不給付

健保法第53條,住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院的醫療費用,健保不會給付。

此外,健保有採行需事先經醫院報健保審查的制度,非屬醫療必要的診療服務或藥物,健保不會給付。

回答:會不會賠跟醫療是否屬於必要性有關。

「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第2條名詞定義~

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

已經治療告一段落,符合出院返家休養條件,而仍繼續住院,除了健保不給付,住院醫療險也會審視是否仍有繼續入住醫院的必要。

此外,健保經事前審查不予給付後以自費方式接受診療,基本上住院醫療險將予理賠。

 

狀況3. 健保明訂不給付下自費

健保法第51條訂有11種不給付,除了「依其他法令應由各級政府負擔費用」、「預防接種及其他由各級政府負擔費用」的醫療服務項目外,依法必須自行負擔醫療費用。

回答:健保法第51條不給付部份,住院醫療險以約定範圍理賠。

「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第5條每日病房費用保險金之給付~

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付:

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第6條住院醫療費用保險金之給付~

被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付:

一、醫師指示用藥。

二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第11條除外責任~

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

二、外觀可見之天生畸形。

三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:
(一)懷孕相關疾病。
(二)因醫療行為所必要之流產。
(三)醫療行為必要之剖腹產。

七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

以下是健保法第51條應由病人自行負擔費用的列表,紅字代表示範條款已列保障範圍,藍底代表示範條款已列除外不賠範圍:

  • 藥癮治療、美容外科手術非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  • 成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品
  • 指定醫師、特別護士及護理師。
  • 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
  • 人體試驗。
  • 日間住院。但精神病照護,不在此限。
  • 管灌飲食以外之膳食、病房費差額
  • 病人交通、掛號、證明文件
  • 義齒義眼眼鏡助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
  • 其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。已公告:(一)近視手術治療。(二)非治療需要之人工流產,惟因性侵害受孕之人工流產醫療費用不在此限。(三)酒癮、煙癮之戒斷治療。(四)以裝配眼鏡(含隱形眼鏡)為目的之診療項目,包括:眼科驗光檢查、交付配鏡處方及診察費等。

其他範圍要看住院醫療險保單是否有比示範條款更多的約定內容。

 

狀況4. 健保給付下部份選擇自費項目

健保醫療服務給付項目中,像藥品、特材希望選用非健保給付品時自費。

 

狀況5. 健保不給付醫療服務項目及藥物需自費

健保根據「醫療服務給付項目及支付標準」、「藥物給付項目及支付標準」支付費用,還沒納入醫療服務、藥物(藥品及特材)的項目,只有少部份特定條件(如罕見疾病需要進口孤兒藥)可以申請健保專案審查,通過後健保會支付,其他大多數都是自費。

回答:會賠。

以示範條款第6條「以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付……超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,因此健保住院醫療費用應自行負擔、健保不給付項目及不在醫療服務給付項目、藥物給付項目中所產生的費用,在限額中理賠。

 

最重要的是:能理賠的限額夠不夠?

 

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