常見體外人工物、輔具,醫療險賠不賠?

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Photo:123RF

受傷後要用的拐杖、護膝、輪椅等等,都是為了幫助病情恢復,醫療險有賠嗎?


為改善健康、幫助病情復原,醫療上會在身體裡植入人工物,像血管支架、心律調節器、鈦合金骨板骨釘等,會理賠。體外需要用到的輔助醫療用品,應不應該理賠?道理何在呢?

 

健保有除外

其實除了義肢有給付,健保明定不給付義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖,及其他不具積極治療性的裝具。

 

住院醫療險限意外造成

醫療險則把受傷造成需要體外人工物回復身體功能,納入保障範圍,疾病造成則不接受。

例如,實支實付醫療險保單會約定:

除外責任~

裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

部分保單明文約定特別支架除外

骨折所使用的體外固定物如副木、石膏,實支實付醫療險保單常見列入保障範圍,但部分保單又特別將「特別支架」載明除外不賠,通常可見保單約定文字如「敷料,挟板及石膏整形,但不包括特別支架」、「敷料、普通外科用夾板及石膏整型費(但特別支架等設備……..」。什麼是「特別支架」並無定義,一般理解像壓迫性骨折需使用到的穿戴式鐵衣(長背架),應不屬於「特別支架」。又或者是骨折於病床上、手術時使用到的外固定支架,以利醫生手術進行、病人恢復病況?(延伸閱讀→ 實支實付不保「特別支架」謎雲解析 )

至於輔助生活功能的器具,像輪椅、拐杖、助行器等,即使是意外事故造成,保險公司可能認為不屬於保障範圍,而且都非醫院直接提供醫療服務,不屬於「住院期間所發生費用」。

 

傷害實支實付險並沒有明白約定

另一種實支實付–意外傷害醫療限額保險,如果對於受傷後的醫療費用承保範圍只有這樣約定:

經登記合格的醫院或診所治療,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。

由於沒有列明哪些醫療費用賠,哪些除外不賠,參照強制險給付標準

所以像人工附屬品義齒、義眼、義肢,輔助器材,及非具積極治療性之裝具(例如護頸護膝護腰),強制險認定屬醫療費用一環。意外傷害醫療限額保險保障以治療為目的,並不特別明文區分直接、間接、積極、非積極治療,體外人工物雖然不是對傷病直接治療,但具有保護治療、穩定病情、加速復原的功效。

關於受傷裝置義齒應否全額理賠,可參見→牙齒受傷裝假牙要全賠!快看保險評議最新認定 。

 

這樣主張維權益

保險公司也許會主張健保並不給付輔助器材及非具積極治療性之裝具,保戶則可以主張強制險有賠,而且傷害醫療限額保險沒有在契約內列入「不具積極治療性」的除外約定。

其他實務部分,不具積極治療性的裝具、輔具,並非就醫的醫療院所直接提供,意外傷害醫療限額保險所需的醫療診斷書,仍要有醫囑證明有治療上、保護治療效果、穩定病情、加速復原上的必要。

(本文所主張事項,敬供保戶參考)

 

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