【保險權益愛注意】失能程度加重,再領失能保險金

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Photo:Freepik

保戶一定要知道的保險權益:當發生事故,有失能程度加重狀況,在意外險、失能險中可以合併以前的失能,以較重的失能程度申請保險金。要是同一個事故,現在比發生後已理賠的失能程度更嚴重,也可以申請重新認定提高等級理賠。

意外險、失能扶助險合併認定失能

被保險人因本次意外傷害事故所致之失能,如合併以前的失能,可領附表(指失能表)所列較嚴重項目的失能保險金者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣除之。

簡單說,之前發生一眼失明,後來再發生另一眼失明,失能表一眼失明為第7級,理賠保額40%,兩眼失明為第一級,理賠100%,第二次的失明要合併第一次的失明,符合了兩眼失明,在扣除了前次40%理賠金,要再理賠60%。

 

原先事故後來失能加重,也可請求更高等級理賠

要是同一次保險事故造成程度加重,雖然保單沒有明白約定如何給付,但只要現在程度加重與原來事故間具有因果關係,實務上均屬可再次申請理賠認定。此最常見於慢性退化性腦部疾病如巴金森氏症,以及癌症等。

以巴金森氏症來說,失能程度會隨病程逐漸惡化,保戶憑新的診斷書、相關病歷資料,即能申請加重程度的失能保險金差額,本來第7級40%,後來加重到第3級80%,保險公司應給付差額40%,而此時並符合失能扶助保險金的給付條件。

 

不幸車禍7級失能,2年後失能變嚴重

一名大學生,有學校團保和個人意外險,不幸在104年9月出車禍傷到腦部,治療後遺存左側手腳偏癱,左手指無法伸展,醫囑「只能從事輕便工作」,105年5月提出理賠申請,團險承保公司和個人險保險公司均審定為神經第7級失能,給付40%保額。

到107年認為失能程度加重,重新診斷「中樞神經系統機能受損,致肢體障礙及左側半邊忽略,目前左側肢體無法做精密動作,移行易跌倒,使大部分就業職種無法勝任,但日常生活尚可自理」,請求第3級失能認定。

 

保險公司爭執兩點:

保險公司審查後認為失能程度沒有加重,理由是:

  1. 大部份就業職種無法勝任,但尚有部份職種可勝任,難認「終身無工作能力」。
  2. 左側上下肢肌力亦尚有 4~3 分,右側肢體滿分。綜合起來還沒到神經第3級失能程度。

關於保險公司爭執就業職種的論點,應不符合意外險、失能險的契約原意,且評議中心直接忽略這個主張,所以本文暫且不論,另專文解析。

評議中心醫療顧問見解則是認為,保戶左側手腳偏癱而且左側肢體忽略(忽略症候群參見文末健康小秘書),左手大拇指沒法碰到左手第4到第5指,左側肢體實無勞動可言,根本不用懷疑。保險公司爭執點在保戶能否維持坐姿,可以使用完整右側肢體勞動,可是醫院復健報告多次提及軀幹無法保持直立狀態,更不用說可以利用右手勞動。因此可以判定為無工作能力 。

評議中心憑醫療顧問見解,評定符合神經第3級失能,團保及個人險保險公司分應給付40%差額保險金。(案源:108 年評字第36、 37)

 

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健康小秘書

忽略症候群 忽略症候群

腦傷後的病人可能發生對另一側身體感覺或空間不存在的症狀,影響復健成效,醫界稱為忽略症候群。茲引用國家網路醫藥網頁介紹半側忽略症供參:

「半側忽略症」則是對於某半側的事物常常視而不見,尤其是當左右兩側都有感官刺激出現時,患者不覺得某半側有著東西;由於人的右半大腦同時掌管右側以及左側空間的解讀、合一,左半大腦則只負責右側空間,所以當右半大腦中風時,左側的空間訊息無法經由右半大腦有效處理,且左半大腦亦無法解讀左側的訊息,便出現了右半大腦中風的患者對於左側事物產生忽略的症狀;在患者的日常生活中可以觀察到,裝滿食物的餐盤患者只吃完了右半邊,或是在洗澡的時候不去清洗左半邊的身體……等忽略左半邊的行為表徵。

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