思覺失調症應該算中樞神經失能嗎?

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Photo:freepik

醫界推估國內應有逾20萬人患有思覺失調症,每年都有超過10萬人門診或住院就醫。此症時好時壞,當精神、行為出現嚴重障礙,拿到重大傷病、身心障礙證明,是否也可以申請失能險理賠呢?

思覺失調症舊稱精神分裂症,是精神疾病中屬嚴重的病別,在思考、知覺、行動、情感等方面產生障礙,在現實生活中呈現明顯脫節,嚴重影響日常生活,如不想上班,工作效率降低,不愛出門、與人說話,幻想、幻聽或更嚴重的思考障礙。此病有多種類型,如妄想型、混亂型、緊張僵直型等,發病年齡多在15到30歲間,是青少年成長期到青年期,最主要常見的精神疾病威脅。醫界推估國內超過20萬名患者,健保核發「慢性精神病」重大傷病證明20萬張中,思覺失調症就佔了半數,每年超過10萬人門住診。

 

勞保有給付,學保及失能險未賠

由於勞保失能給付定有「精神障害」項目,不幸罹患思覺失調症,失能程度分別有1、2、3、7、13級,5個失能程度項目。

而此症往往在高中、大學時期發病,於是家長常會聯想到學生團體保險的失能給付應該理賠,近年非常熱門的失能險,也有保戶家庭認為該有保障。

勞保列有12類失能,精神障害屬第1類。學保與失能險的失能程度表均相同,其有9類失能,沒有比照勞保單獨列出精神障害一類。只是因失能表附註1-1-(2)有提到,「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級(神經障害)」,因此,會有人認為思覺失調症的精神障害行為應該符合條款所述。而第7級失能「中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者」,也可適用。

 

思覺失調症不算進神經失能

但有個棘手問題,保險公司都將思覺失調症歸於精神失能,不屬於學保、失能險神經失能保障範圍。

特別舉近年思覺失調症申請評議的三件案子為例:

★保戶甲經診斷為妄想型思覺失語症,有妄想、 幻覺、冷漠、自言自語、現實判斷力障礙、功能退化、語詞概念、口語表達和聽覺記憶等能力弱,在導向型的思考模式之困擾,情緒障礙、 心理衡鑑報告僅能維持日常生活最基本的自我照顧能力及終身僅能從事輕便工作。要求依失能險第7級理賠。

★大學生乙因罹患思覺失調症,經鑑定具「輕度障礙」,屬「整體心理社會功能障礙」,持續復健治療一年後體況仍未見改善,此後再取得身心障礙證明,顯見學習能力、人際能力及工作能力均較一般人明顯低下,要求大專學保照第7級失能理賠。

★高中生丙因幻聽、罪惡妄想、併有自殺企圖等,經診斷為思覺失調症,精神及勞動能力較一般明顯低下,其後鑑定並領有中度身心障礙手冊。要求高中以下學保理賠第7級失能保險金。

 

評議尚未有支持要賠的案例

承保公司均認定保戶的病情屬精神障害,不是神經障害。評議中心所諮詢的醫療專業顧問,也都認為不符保單約定範圍。謹摘錄論點若干:

  1. 目前各種失能診斷的給付標準,在出現心智或行為異常之情況,通常會區分「神經障害」與「精神障害」兩種;前者主要指有醫學可以直接偵測到神經系統異常(例如腦傷、癲癇、腫瘤、感染等問題)之情況,亦即具有「器質性」的原因,其可能展現在認知、知覺、情緒或行動等層面;而後者,則通常指在科學上難以直接偵測到神經系統異常,而是純粹從心智現象進行歸納分類,進行精神科之診斷(例如思覺失調症、情感性精神病等等)。
  2. 思覺失調症為嚴重精神疾病,確有可能失能及減損工作能力,但條款並不包含以妄想、幻覺、冷漠、自言自語、現實判斷力障礙等精神症狀為主之思覺失調症。
  3. 「思覺失調症」並不屬於「中樞神經系統機能遺存障害,尤其這不能算「遺存障害」,而是一種疾病的發病。也不適用中樞神經系統項目。
  4. 無腦部組織或中樞神經傷害客觀證據,係為精神障害, 且治療後有改善,不符合第7級或是其他失能項目。

 

需要醫學界討論是否可歸神經問題

不過,醫學界探討思覺失調症的起源,包括可能是神經傳導物質出問題,起初懷疑多巴胺,即當多巴胺在腦中傳遞增加時,可能出現精神病症狀。後來修正導向像血清素之類的神經傳導物質失去平衡有關。此種見解尚需醫學界普遍肯認,同時有臨床證據及醫生具體診斷,或有可能進一步與神經障礙有關的討論上連結起來,有助於辯證學保、失能險的思覺失調症保障功能。

(案源:107評字第1244號、105評字第1159號、104評字第706號)

 

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