【賠失能,這樣看】發生事故後失能理賠該準備什麼?

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Photo:123RF

醫療險申請理賠必備醫療診斷書、保險金申請書、醫療費用收據(實支實付用),那申請失能理賠呢?

【一般必備文件】
  1. 失能診斷書。
  2. 保險金申請書
【特定文件】
  1. 意外傷害事故發生時,有關的事故證明文件,例如車禍後警方所開立的報案三聯單。
  2. 病歷。必要時得經當事人同意後調閱被保險人的就醫相關資料,或保險公司透過保險業務員知會保戶主動提供。

實務上,保險公司對於耳鼓膜「缺損」,器官切除、摘除等「缺失」非常明確的失能狀態,只要是非調查件(例如投保兩年內因病申請理賠、懷疑有故意行為等),檢具失能診斷書、保險金申請書就夠了。

但,關於機能喪失、各級機能障害、運動障害等狀態,就醫治療、復健過程的病歷資料,較能佐證失能診斷書記載事項,以便做更翔實的失能審定。

除此之外,保險公司為釐清不了解之處,仍有可能採取三種作業:

  1. 訪視被保險人
  2. 另指定專科醫師會同認定(神經障礙)
  3. 對被保險人的身體予以檢驗

因此,失能理賠時就要注意以上需備齊和候用提供的文件,有利於保險金加速審查。

目前,保險公司於審核失能理賠時會向專科醫師諮詢醫療意見,金管會要求保單要從109年起加列:

受益人申領保險金時,本公司基於審核保險金之需要,得徵詢其他醫師之醫學專業意見

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