輸卵管阻塞做腹腔鏡手術,保單不賠全因這條約定

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Photo:Freepik

健保會給付不孕症治療,那你知道所買的醫療保險不會賠嗎?

一位女性保戶因久久不孕,住院做腹腔鏡輸卵管手術,經認定屬於不孕症治療目的,結果不賠。

這位住北部的女性保戶,到台北市立仁愛醫院住院四天,以腹腔鏡手術疏通兩側輸卵管,診斷書載有「輸卵管阻塞併疑似骨盆腔沾粘」,申請保險金被拒。她主張,輸卵管有阻塞現象、骨盆腔沾黏,顯示器官不能按正常功能運作,亦為疾病的一種,所以她是接受疾病治療,並非不孕關係。

 

說是治療疾病,但病歷寫滿了不孕原因

保險公司主張,從病歷記載 可知保戶「嘗試懷孕好幾年」、「病人因受孕困難好幾年,因此來院求治」,住院時做輸卵管剝離術、子宮鏡檢查及腹腔鏡檢查,並沒有做診斷書上寫的骨盆腔沾黏治療,於是問過專業醫療顧問,很明確地可以認定是因為不孕症的治療目的。

住院醫療險不管是實支實付或日額型、手術險,均將不孕症列為除外不賠項目,其約定方式為:

除外責任:

不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術

其意思指:

  1. 不孕症、人工受孕的治療行為。
  2. 不是因為治療上需要的避孕及絕育手術。

 

健保會給不孕症,但醫療險明白說NO

健保對於不孕症的治療會給付,但對於非因疾病而施行的預防性截斷手術,如輸精管結紮、輸卵管結紮後遺存的不孕症,想要恢復輸精管或輸卵管功能或相關治療等,卻不給付。而人工協助生殖技術,像試管嬰兒、子宮外人工受孕、人工受精,明確不給付。

雖然很多有手術理賠的保單,列了不少輸卵管手術,例如輸卵管剝離術、輸卵管整形術,但屬於除外不賠者就是不會賠。因為商業保險不同於健保,以必要性治療為保單設計目的,所以對於不孕症的治療,或因不孕需做人工受孕,視為選擇性治療,沒有保障的必要性,因此明白予以除外。

此案到了評議中心,醫療顧問給的意見也說,病歷裡很明確地提到醫生診斷為「輸卵管原因導致之女性不孕症」,也確實沒有做骨盆腔沾黏治療,其目的「係為治療不孕症,堪可認定」。

(案源:107 年評字第 1838 號)

 

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