理賠實例:骨折治療既燒錢,關節壞死藏失能危機

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Photo:Freepik

一名花甲保戶阿郎出門登山,途中不慎摔倒骨折,經過一年半治療,做兩次自費特材手術,踝關節終究失能。透過阿郎的實例,來深入了解所付出的醫療代價,和失能保障應該如何規劃。

阿郎從公務員退休,六十出頭歲,106年10月底因登山途中摔倒,傷到右腳踝,小腿脛骨、腓骨遠端開放性骨折、踝關節脫臼。緊急直轉送醫院,先清創、外固定,後來接受醫生建議,使用鈦合金骨板、骨釘,雙踝骨折復位後植入固定。

 

兩次骨折及關節脫臼手術花掉32萬

一般來說,內固定後可以幫助骨折穩定癒合,避免關節滑動。但阿郎的右腳沒有變好,反而一天一天地疼痛,到最後無法使力,走路變得困難。一年半後再度入院,檢查才發現,關節因為癒合性結痂─胼胝,關節壞死。這下要把先前自費植入的骨板骨釘取出,再一次自費使用鈦合金骨釘,和可以促進骨生成的生物可吸收骨替代材料,將關節固定起來,等於從此踝關節不再有作用。

兩次住院手術都讓阿郎花上32萬,仔細來看:

第一次住院19天,主要支出~
病房費差額50,100元
伙食費1,980
藥費自費2,100
鈦合金骨板骨釘89,215元
自行部份負擔7,835元

第二次住院8天,主要支出~
病房費差額24,500元
藥費自費2,800
鈦合金骨骨釘+生物可吸收骨替代材139,825元
自行部份負擔4,393元

 

右腳踝關節失能屬第8級

後來,右腳踝真的不再痛,但從此必須穿戴固定式護踝專用鞋才能緩步行動。醫生出具診斷書「右踝關節永久喪失機能」,保險公司後來以第8級失能
失能程度這樣看→

失能程度表下肢項目第8級

一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。

失能表註9-3- (1):「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

 

轉嫁實支實付及意外險,但失能險超重要

阿郎的保險,有三份共425萬保額傷害險,其中一份100萬,是民國95年10月前舊傷害險失能表(6級28項),認定為第4級35%,即35萬;另外兩份325萬適用新表(11級79項),按8級失能給付30%,可理賠失能保險金97.5萬,全部保險金132.5萬。

他有實支實付住院醫療險、實支實付傷害醫療限額、住院日額型傷害醫療險,所有醫療花費全轉嫁保險,並有骨折未住院理賠金等,用以填補健康損失。

保險規劃,除了注重住院醫療,尤要注意失能報保障周不周延。身心障礙政府統計,意外傷害的成因僅11%,因疾病而失能,到107年已上升到6成以上,所以除了意外險,涵蓋到疾病範圍的失能扶助險特別重要。

 

第一線實例/總編輯報告

 

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