骨折原因多,意外險有時賠有時卻不賠,Why?

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Photo:freepik

骨折,常常因為意外傷害造成,也可能因身體內在疾病原因形成,更有可能已有痼疾,在遭受一次意外傷害後發生骨折。骨折的治療與復健期長,許多人都會投保的傷害醫療實支實付、附有骨折未住院理賠的傷害住院日額、骨折及脫臼險,是如何認定可理賠的條件呢?

愛長跑發生小腿疲勞性骨折

小明平時熱愛長跑,在備戰馬拉松賽事的一次訓練中,左小腿突然越來越痛,一個失力遽然前傾摔倒,右手臂撞擊路面,手骨疼痛萬分。就醫檢查確定右手橈骨不完全骨折,左小腿脛骨不完全骨折。小明向保險公司申請骨折未住院保險金,本以為脛骨骨折未住院日數50天,比橈骨40天為高,沒想到最後只拿到40天的不完全骨折保險金,理由是右手有外傷,是意外造成,左小腿沒外傷,認定屬於疲勞性骨折,不在理賠範圍。

 

有骨鬆症因提重物而壓迫性骨折

小明媽有骨質疏鬆問題,過年大掃除期間,彎腰提起水桶後準備起身提去廁所倒,沒料到後背竟又麻又痛,無法打直脊背,休息一會情況沒好轉,反而兩條腿出現麻木、無力感。小明媽給醫生看後才知道,原來胸椎有一節脊椎骨折,要用微創手術植入球囊撐起脊椎高度,再填充骨水泥治療,花了不少錢。小明媽申請住院醫療險都沒問題,但傷害醫療實支實付卻沒得到理賠,保險公司回答說是因為病理性造成骨折,不是意外傷害原因。

 

意外傷害成因有三要件

在健康保險中,住院醫療險保險範圍涵蓋疾病與意外,所以小明和小明媽只要有住院治療就能獲得保障。另一種限定意外傷害範圍的醫療險,是附加在意外險的傷害醫療實支實付、傷害醫療住院日額、骨折及脫臼險。「意外傷害事故」是指非由疾病引起之外來突發事故,而外來突發事故,通常具備三個條件:

1.具外來性 2.突發性 3.不可預見性

小明與小明媽骨折絕對是突發性,事前也完全不知道會發生。所以,意外險醫療保障賠與不賠,關鍵就在是不是單純疾病?是不是外力引起?

 

有沒有外力因素介入很關鍵

小明小腿脛骨應該是長期運動下,小腿骨在承載身體重量與路面衝擊(外力),反覆受壓力累積下,不知不覺發生骨骼裂隙或內部斷裂,骨表面有時X光看不出來,不一定當下感覺到,可能到某一時點出現疼痛,仔細檢查(如核磁共振掃描)才診斷確定。保險公司會認定為積勞成疾的一種運動傷害。此外,對長期負重工作型態產生的疲勞性骨折,保險公司常視為一種勞損。

小明媽有骨質疏鬆病史,屬於壓迫性骨折的高風險族群,但除非很嚴重的骨質疏鬆,主要還是因為有力量介入才會出現骨折,比如身體活動過於激烈,或彎腰提取重物起身,脊椎無法受力下骨折。前者是自力因素造成,後者重物介入才算外力因素造成。

 

保戶要負意外傷害舉證責任

小明與小明媽為了爭取自己應有權益,就要懂得證明外力因素導致骨折,而非單純的病理性原因。意外傷害相關醫療保險理賠時,要檢具醫生開具的診斷書,而保險公司往往會根據保險契約,「要求提供意外傷害事故證明文件」。

一般來說,因外力撞擊,必留下開放性傷口、或封閉性如瘀青、腫脹等創傷,就醫時外觀顯而可見,醫生較可能同意診斷「傷害造成」。最麻煩的就像小明的左小腿、小明媽的後背並沒有外傷,醫生有時難以直接論斷出於傷害事故。因此,當醫生無法於診斷書直接判斷時,病歷中的記載事項,或能作為有效的證明文件之一。

就醫時,應向醫生說明發現骨折傷害的時間,當時正在進行的活動,例如小明跑步跑了一半,左腳感到劇烈疼痛而摔倒,接著前傾下右手觸地。又如小明媽要陳述當時正彎腰提水桶。醫生多會根據病人所說,重點記載於「病人主述」。

 

賠與不賠不一定保險公司說了算

當然,如果保險公司仍不採納,自覺權益受損,可以考慮依金融消費者保護法程序,進行申訴、評議。以評議來說,所委請的醫療諮詢顧問,會就傷害程度、病情資料作專業性的判斷。文末就舉一件疲勞性骨折經評定保戶有理的案例:(整理自107年評字第1650號)

保戶甲因腰椎第五節雙側椎弓解離斷裂、下背疼痛,保險公司主張椎弓構造本來就較細,椎弓受力較多的運動常會用到腰背的力量,進而造成疲勞性骨折,甲是籃球隊校隊,所提供的診斷書只記載下背痛,未進一步提出意外傷害的證明,故難同意理賠。

評議中心諮詢兩位醫療顧問,均認為,椎弓解離的病因可能因原有椎弓組織較為脆弱,可能是椎弓反覆受力,從電腦斷層報告診斷,可判斷原有椎弓組織較為脆弱,因反覆受力,加上一次或多次負荷或外傷所致,乃係意外。

 

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健康小秘書

什麼叫病理性骨折、壓迫性骨折、疲勞性骨折? 什麼叫病理性骨折、壓迫性骨折、疲勞性骨折?

已有病變的骨,在通常不足以引起骨折的外力作用下發生的骨折,或沒有任何外力而發生的自發性骨折。常見原因有原發性骨癌或轉移性骨癌、骨質疏鬆、甲狀腺功能亢進、先天性成骨不全等。

具有病理性病因,若因外力介入作用,例如摔倒、搬運重物,椎體受到壓迫而骨折、塌陷,為壓迫性骨折compression fracture。

疲勞性骨折(fatigue fracture)或稱壓力性骨折(stress fracture),主要是骨骼長期反覆的使用,無法承受猛烈的壓力,繼而導致骨骼部份或完全斷裂的一種現象,不排除外力介入作用的因素。

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