新穎手術只有靠保險,別想賴給健保了!

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Photo:Freepik

你聽過健保同意讓你住院,手術費或特材費卻必須全額自費嗎?

會發生這樣情形,大概有三個原因:

  1. 健保身份住院,接受的術式不符合健保規定的適應症,例如無線射頻燒灼術只限肝癌,肺癌、腎臟癌不在給付範圍。
  2. 健保身份住院,接受非健保提供的治療術式,例如腫瘤微波消融術。
  3. 經健保醫療科技評估後不給付,只給病房、麻醉等費用,手術、特材費全額自費。

本文主要想解析的,就是第3點。

 

醫療科技評估後決定健保給不給

首先,得先認識什麼叫「醫療科技評估Health Technology Assessment, HTA」。由於醫療科技不斷更新,對人們健康、醫療方法帶來更多影響、貢獻,但為了確定療效與健保財務之間取得平衡,所進行的一種系統性醫療科技探討。

簡單點說,就是希望得到一個結論:有效(相當於或大於既有療法)、健保承擔得起。健保剛開辦時沒有這樣做,直到民國97年才開始,而其所要評估的醫療科技範圍包括新藥、特殊材料、創新療法術式等。

曾做過醫療科技評估,已經陸續開放給付的有:

  1. 攝護腺肥大「雙極前列腺刮除術/汽化術」-105.1。
  2. 嚴重主動脈狹窄「經導管主動脈瓣膜置換術」-106.3。
  3. 頑固型癲癇「迷走神經刺激系統植入」-107.8。
  4. 肝衰竭「分子吸附循環系統」-108.9。
  5. 心律不整「經導管無導線心律調節器置放或置換術」-108.10

但別以為開放給付就通通給,像治療頑固型癲癇的迷走神經刺激術,健保支付1.8萬,但高達百萬的刺激器特材費仍然自費。

 

給病房費,不給最貴的手術與特材費

但對於正在醫療科技評估期間,或已完成醫療科技評估,健保不同意支付的新科技,賦與「虛擬醫令代碼」後,健保會支付五項住院醫療費用(病房費、診察費、檢查費、藥費、麻醉費),病人需自付健保給付的部份負擔,和手術技術費、特材費的全額,以及其他像病房升等差額、住院膳食、特殊麻醉等住院費用。

健保讓你住院,最貴的手術、特材費自己付。最典型的就是達文西36項手術,病房住健保,診察、檢查、藥物、麻醉用健保,自行部份負擔不過數千元,但手術、特材自費20~30萬元不等。

再以機器手臂輔助人工關節置換手術、羅莎機器手臂導航脊椎及腦手術為例,單單設備使用費用就很高,像新北市政府核定費用分別為60萬、25萬。

 

面對醫療新法,要靠醫療險

其他新科技新療法,如治療攝護腺肥大的雷射手術,治療頑固高血壓的腎動脈神經阻斷術,微創內視鏡椎間盤切除術,無線心律調節器經導管置入術,機器手臂輔助人工髖膝關節置換術,質子治療。而尚未列入醫療科技評估的像海扶刀,還不能申報健保給付病房、診察、檢查、藥物、麻醉等費用,屬於自費身份住院。

越是新穎手術、醫療方法,只有靠醫療險。別對健保想太多,真的!

 

點我看更多新穎術式參考

 

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