酒駕車禍受傷,醫療險不用判刑確定就拒賠

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Photo:Freepik

一位住南部保戶酒駕發生嚴重車禍導致植物人,一位住花蓮保戶酒駕後發生車禍受傷。向保險公司申請醫療保險理賠,竟被拒絕。保戶喊冤說沒有犯罪意圖,醫療險條款沒有除外酒駕,不賠沒道理。

酒駕等同犯罪嗎?還沒定罪就能拒賠?什麼情況需要賠?

 

酒精濃度超標屬不能安全駕駛

住南部的保戶在106年9月間發生嚴重車禍,全身多處骨折,頭部嚴重損傷以致呈植物人狀態,醫院檢測血中酒精濃度達209.2mg/dl(本站換算約吐氣濃度1.046mg/l)。家屬完成監護宣告後申請住院醫療理賠,不料被拒賠。家屬不服說,保戶是自撞,沒有傷害他人,而且地檢署已不起訴。

住花蓮保戶在107年11月間,大白天飲酒,酒後開車在花蓮42縣道,偏離自己車道,橫向撞擊對向車道重型機車,再撞上路邊電線桿,整車擺橫在對向車道上,因而受有「鈍性腹部創傷伴肝裂傷」,住院治療。他有投保意外險、意外傷害醫療、住院醫療等保險。保險公司根據交警「初步分析研判表」,所記載可能肇事原因(或違規事實)為「酒醉(後)駕駛失控」,醫院急診抽血測得酒精濃度,換算吐氣濃度為0.91 mg/L,認為已構成刑法第185條之3「不能安全駕駛」,屬傷害醫療險、住院醫療險除外不賠範圍。

 

犯罪行為在醫療險種除外不賠

保戶申訴後不服結果,申請評議,自認能接受意外險酒駕除外條款,但無法接受不賠住院醫療險醫療保險金,雖然酒駕行為屬實,但真的沒有犯罪的意願,保險公司不是司法單位,無權就此認定他的犯罪行為。

意外險及意外傷害醫療險,與酒後駕車有關的除外不賠範圍,通常如此約定:

◆被保險人犯罪行為
◆被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者(目前吐氣濃度規定為0.15 mg/L,血液濃度為0.03)。

而住院醫療險則是如此約定除外不賠:

◆被保險人之犯罪行為

保戶因酒精吐氣濃度超過0.15 mg/L,意外傷害醫療不賠原因已經非常明確。但保險公司僅根據他涉及犯罪、還沒處刑確定的行為,就遽以認定「犯罪行為」而拒賠住院醫療保險金,可以嗎?

「被保險人的『犯罪行為』」是指,只要完成「犯罪行為」,不論最終是否有因犯罪而受處刑?

 

認定不能安全駕駛就算犯罪行為

評議中心則是認同保險公司的主張。茲將評議意見摘要淺介如下:

  1. 除外責任條款約定目的,在限制行為人因犯罪行為導致保險事故發生,因而獲取不當得利。
  2. 飲酒行為本身,雖然沒有反社會性,但如果飲酒到相當程度,以致於不能安全駕駛下,仍執意駕駛,即有危害自己或他人之虞,屬故意從事犯罪的行為,因此政策立法給予構成刑罰。
  3. 飲酒後駕車,酒精濃度高過道路交通法令規定標準,應足以推定行為有故意或重大過失,將自己置於極易致傷或死亡的高危險環境中。

所以在解釋除外條款時,如酒後駕車行為已構成刑事犯罪行為,或其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準,且該酒後駕駛行為亦係導致傷、亡或殘廢不可或缺的因素時,即應認為符合除外責任規定事由。(案源:108年評字第559、613號)

 

低於標準也不一定賠

兩位保戶都因同樣理由被認定為「犯罪行為」。高雄保戶雖獲得不起訴處份,實因人已變成植物人,不起訴處份書仍認定他「犯罪事證明確、犯行應堪認定」。

所以,照上文解釋,即便吐氣酒測值0.25 ~0.15 mg/L (或血中濃度0.05~0.03),發生車禍因而受傷,也在保單犯罪行為與否的解釋範圍。至於低於道路交通法令規定的0.15mg/l,當保險公司「知情」有酒後駕車,一般視情況衡量,說不準一定賠,或一定不賠。

酒後駕車是損人損己的行為,千萬不可以!

保七總隊

 

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