癌症保戶要注意,住院打荷爾蒙藥抗癌不一定賠

508
Photo:Freepik

「經醫師診斷必須住院診療」,是住院醫療險相關保單的重要理賠條件。一位乳癌病人每個月都要注射抗荷爾蒙藥物抑制癌細胞生長,每個月都經醫師安排住院幾分鐘注射治療,申請癌症險住院醫療保險金被拒絕。還好有改賠門診醫療保險金,保險金不致於都落空。

一名住中部,罹患乳癌多年的保戶,做完化放療、補骨針後,繼續接受抗荷爾蒙藥物諾雷德注射治療,每個月經醫生安排住院施打。

 

住院打諾雷德抗荷爾蒙藥針

她有投保分項給付型的癌症險,累積了10次住院後,向保險公司申請理賠癌症住院醫療保險金,及出院療養金,每住院一日兩項保險金合計3,500元,共35,000。保險公司審核後改以癌症門診醫療保險金,每次1,000元,共10,000元理賠。這位保戶覺得吃虧,說之前每半年打一次補骨針,每次住院一天都有理賠,打補骨針跟抗荷爾蒙藥都是醫生安排住院、療程時間,怎會理賠標準不一呢?

諾雷德Zoladex的學名是Goserelin,是一種人工合成藥物,作用為抑制腦下垂體分泌,對依賴激素合成而生長的乳癌細胞有抑制作用。除了停經前或更年期前的乳癌,也適用在攝護腺癌、子宮內膜異位症等治療,健保有條件給付,乳癌最長給付三年。其治療方式是每28天回院一次,在前腹壁的皮下注射,很快即可完成。

 

保險公司與評議中心認定門診即可

保險公司就認為,只要短短幾分鐘的注射,根本不需要住院。從治療紀錄看,每次注射後沒有藥物不適反應,而且,10次住院最長入院時間42分鐘,最短2分鐘,門診就能完成,不符保單約定「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」的住院必要性。

關於住院必要性的道理,可參見「自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益」。

保戶申請金融消費評議,得到的答案是「住院事故並無住院的必要性,於醫院門診即可安全施打」(108年評字第496號)

 

化學治療保險金給付可包含諾雷德

倒是,諾雷德是由醋酸戈舍瑞林的化學合成而來,藥物分類上屬於化學藥物,雖然間接作用於乳癌,但其治療目標在抑制癌症生長,具有抗癌性,且藥物具有化學作用原理。

分項給付型癌症險的給付項目設計,各保險公司間有差異,有的無癌症門診醫療保險金,但有化學治療保險金,有的兼具門診或化療保險金。當不符合住院條件,保單沒有門診醫療保險金,但有化學治療保險金,應可向保險公司主張此類化學藥物,當以化學治療保險金項目理賠。

 

延伸閱讀

補骨針不光補骨還能抗癌,癌症險化學治療保險金賠了

癌症險化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!

掛號一次,放射治療五次,癌症險賠一次還是五次?

健保已給付癌症中醫治療,癌症險要賠三理由

人工血管植入手術:癌症險、手術險都當賠

癌症險有等待期,癌症來時卻不等人,保險趁早買才好!

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

理賠疑義、保單權益、保單規劃,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼