大腸息肉怎麼切才是保險理賠的關鍵

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Photo:Freepik

常常有保戶與保險公司對於大腸息肉切除後,保險怎麼賠產生疑義。大腸息肉切除是不是手術?賠不賠,怎麼賠的關鍵是什麼?

大腸息肉有良性與惡性化可能,預防醫學普遍主張要定期大腸鏡檢查,或臨床上腸道發生不適,經檢查發現息肉,予以切除是較好的選擇。

因國內醫療院所絕大多數與健保特約,醫生診斷下的處置常規,常會跟著健保標準走。所以,要明白大腸息肉切除的常規作法,要先理解健保的醫療給付規則。

 

先明白健保的息肉切除給付

大腸息肉要是小於0.5公分,大腸鏡檢時採用切片法(biopsy)加以夾除,醫院申報健保支付標準檢查節裡的「大腸纖維鏡切片」,目前點數1,019點。

大腸息肉要是大於0.5公分,大腸鏡檢時採用切除法(polypectomy),以金屬線圈套住息肉頸部,加熱予以切除,或直接拉扯將其斷開,醫院申報健保治療處置節裡的「大腸鏡大腸息肉切除術」(Colonoscopic polypectomy),目前支付點數4,172點。消化內外科、大腸直腸外科及兒科消化學專科醫師都可執行。但若是自費健檢時,健保不給付大腸鏡檢費用,改支付治療處置節裡的「大腸息肉切除術」,點數為1,853點。

要是大於1公分,或其他息肉總和大於1公分,限由外科醫生執行健保手術節裡「經直腸大腸息肉切除術」(Transrectal colonic Polypectomy)。點數7,605點。

對於2公分以上,扁平型長在黏膜的息肉,可採行手術節裡「內視鏡黏膜切除術」,健保支付8,199點。目前有更新的「內視鏡黏膜下剝離術」,健保尚未給付。

 

實際接受的治療術式與理賠有落差

實際的醫療行為,若屬「經直腸大腸息肉切除術」及「內視鏡黏膜切除術」,住院醫療險、手術險不致有理賠爭論。最常發生疑問的是「大腸鏡息肉切除術」。

首先,醫生診斷書開法,可能寫「大腸鏡息肉切除術」或「經直腸大腸息肉切除術」,不同保險公司醫療險手術表列示項目不完全相同。以手術險為例,有的這兩種全列,前者賠2倍,後者以5倍或10倍計;有的只列「經直腸大腸息肉切除術」5倍,若認定為大腸息肉切除術,因不在手術表,本當雙方協議比照表內程度相當手術項目理賠,但往往是保險公司單方面比照「直腸活體組織切片術」賠1倍,爭議因此而生。

直腸活體組織切片術,在肛門、直腸段切片,目的在檢查腫瘤病理。若息肉切除是採切片式,大腸纖維鏡切片術雖在檢查節,當保單沒有對手術有清楚定義,而且保單也沒說依照健保給付規則來認定時,此術藉由切片將息肉除去,已達治療目的,自可主張為手術的一種,保險公司沒有拒絕理由。因此術點數1,019,保險公司比照直腸活體組織切片術(健保2,520點),應算合理。

 

比照程度相當手術要合理

但大腸鏡息肉切除術係以器械切除之,不是切片,健保支付點數4,172,將之比照直腸活體組織切片,就不合理。保險公司或許認為健保會支付大腸息肉切除術(1,853點),不支付大腸鏡檢查,比照健保點數相當的直腸活體組織切片術,並不為過。當發生此種狀況,建議保戶主張,大腸息肉切除一定要使用大腸鏡,兩者不可分。

最近一件大腸息肉評議案件可做參考:

一保戶在107.11.6,住院接受「胃瘜肉及大腸瘜肉切除」手術。保險公司認為是「大腸鏡瘜肉切除術49014C」,以該處置不在手術表,未經與保戶「協議」,即自行比照「直腸活體組織切片術」1倍理賠。保戶抗議,主張比照「經直腸大腸息肉切除術」5倍給付才對。

 

有評議案判比照經直腸息肉切除術

保單手術表類似手術確實只有「直腸活體組織切片術」、「經直腸大腸息肉切除術」。案經評議中心作成決定,「直腸活體組織切片」的切片醫學用字為Biopsy,「經直腸大腸瘜肉切除術」的切除醫用名詞為Polypectomy。依病歷資料,可知保戶接受大腸鏡檢查,發現瘜肉,並接受Polypectomy, 故應屬「經直腸大腸瘜肉切除術」,因此保險公司主張不是「經直腸大腸瘜肉切除術」即屬無據。(案源:108年評字第96號)

最後,目前不少保單明文約定手術的認定,限健保手術節,除了經直腸大腸息肉切除術在手術節,其他照約定不在理賠範圍,那麼,當保險公司願意融通以直腸活體組織切片術理賠,也是可以接受的結果。

 

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