媽媽快來看:產後腹直肌垮垮想手術,醫療險可沒賠

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Photo:Freepik

一名媽媽產後受不了自己胸、腹垮掉,住院接受腹直肌重建等手術,花了八、九萬,保單卻不能賠給她。不賠的道理何在呢?

一名保戶很早就保了住院醫療險,生完小孩後飽受肚子凸出、肌肉皮膚鬆垮等困擾,求助醫生。醫生診斷她是「腹直肌分離」,於是安排她住院接受腹直肌分離重建手術,同時做了局部隆胸手術。由於健保不給付這些手術,醫院於是以「腹壁疝氣修補術 - 併腸切除」手術項目申報健保,沒收手術費,相關的醫療費用如材料等自費,因此花了將近8.6萬。

 

保險公司看病歷問醫生發現了實情

保險公司覺得怪怪的,從病歷中得知保戶實際上是因為產後發生的腹直肌分離造成下腹突出,醫院回覆保險公司詢問中也說, 住院中並無接受腸切除手術,而是腹壁拉皮整形手術、及植入隆乳假體。因此認為不在保單理賠範圍。

保險公司主張,保單除外範圍有:

  • 美容手術、外科整型。但為重建其 基本功能所作之必要整型,不在此限。
  • 懷孕、流產或分娩及其併發症。

 

讓鬆垮肚皮回到正常不算重建功能嗎?

媽媽大概覺得很納悶,難道腹部拉皮、隆胸不算「重建基本功能」嗎?

其實是媽媽誤會了!

保戶申訴不成後提起評議,評議中心怎麼說呢?

  1. 腹直肌分離可視為懷孕及生產過程中所導致的一種併發症。
  2. 腹部整型及隆乳手術確實為美容手術。

 

保單不賠美容手術整形外科

所以,保險公司不賠有道理。(案源:108年評字第1089號)

孕婦在懷孕期間,胎兒逐漸長大而撐大子宮,繼而將腹部的直肌拉長,使兩條腹直肌從腹白線的位置分開,腹直肌就變成分離的狀態,以致產後即使子宮已逐漸縮小,但被拉長的腹直肌回不去,使得外觀鬆垮,讓媽媽們好傷心。

腹直肌分離是產後媽媽非常普遍發生的分娩後遺症。除了運動、復健改善鬆垮肚皮,越來越多媽媽會接受腹部整形手術。當要接受手術,就要明瞭美容手術整形外科不屬於醫療保險承保範圍。

 

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