實支實付手術外章:特殊材料算手術費有案例

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Photo:Freepik

實支實付保單提供「手術費用保險金」理賠,除了手術費,手術過程中需使用到的特殊材料,例如手術要用的特殊器械、植入物,也算在內?算或不算,牽涉保險理賠金多寡,對保戶來說當然很重要!

實支實付保單設計越來越多樣化,但其中一種類型從以前沿用至今,提供了「住院病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「手術費用保險金」三種給付。而「手術費用保險金」關於手術費的範圍約定,主要有兩類:

1. 名為「手術費用保險金」,但沒有定義「手術費」範圍。
2.
定為手術費及手術相關醫療費用,定義很清楚。

手術費用兩類約定大不同

命為「手術費用保險金」的保單,有的保險公司將手術費及手術相關醫療費用認列進來,有的單純按照醫療費用收據上「手術費」項目出現的金額認定。

因此,當發生較高昂醫療費用時,「手術費」認定方式跟可獲得理賠之間,變得非常重要,保戶難免要斤斤計較。

保戶李四(代稱),在10711月因腰椎狹窄、滑脫併神經壓迫,住院七日接受「腰椎第45節椎板截除術及椎間盤切除及微創內固定融合手術」等,共發生如下未獲得健保支付的醫療費用將近35

病房費 14,000元
材料費 226,285
處置費 105,000
手術費 4,422

腰椎手術花35萬只獲賠近15萬

其保單住院病房費用保險金可全數理賠病房費;住院醫療費用限額為120,0000,理賠材料費後已達最高限額;手術費用保險金按照手術表「椎間板切除」倍數換算後,最高限額為155,000,只認列收據手術費4,422元,處置費項目支出名目是「股骨頭保存費」,認為不屬住院合理診療費用,所以未賠。因此總共只認賠146,822

李四無法接受而申訴,繼而提起評議申請。本案經評議中心審酌,最後翻盤。

李四主張,近23萬的材料費中,無針式伏血凝止血劑、抗粘黏凝膠、微創短節脊椎固定桿、微創脊椎固定中空骨釘組共22萬元,為脊椎手術過程所需使用到特殊材料,因保單未定義「手術費」範圍,依保險法第54條第2項,當保險契約有疑義時,作有利於被保險人解釋原則,應從「手術費用保險金」限額155,000元內理賠。

 

評議採認特材費屬手術費用

評議中心同意李四主張,並評定「股骨頭保存費」為同一手術位置所需支出費用,應列入住院醫療費用限額理賠。經過調整理算,保險公司需補賠約15萬元。

評議決定書中指出,從健保手術節支付及審查通則看,醫療院所實施手術治療時,本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」,特定情形下,尚有「手術特殊材料費」的產生。至於材料費是否屬手術費用範疇,依保險法第54條第2項規定,自應為有利於被保險人的解釋,應列為手術費範疇。(案源:108評字第745)

 

往此推論手術設備費也當屬手術費

依此見解,當保單未曾定義「手術費」時,手術費、手術一般材料費、手術特殊材料費,可主張歸入「手術費用保險金」理賠。反向,同樣未有定義下,若按住院醫療費用限額理賠對保戶較有利,則依保險法54條2項有利被保險人解釋原則下,亦可將手術一般材料費、手術特殊材料費,主張不歸入「手術費用保險金」理賠。再續推論,手術必須的手術室設備、手術機器設備等與手術過程有關費用,也有同理可證。

不過,當保單已明白載明「手術費及手術相關醫療費用」時,結果就不一樣了!

 

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