割雙眼皮、眼瞼下垂手術,要知健保給付與保險理賠

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Photo:Freepik

單眼皮、大小眼、加菲貓眼,有這些困擾嗎?常聽人家說醫療險不賠割雙眼皮,去美容醫學、整形外科做眼部手術也不會賠,可是還是有人可以拿到理賠金,真讓人納悶。實情該是如何呢?

小美小時候就發現自己一眼大、一眼小,愛美的她對自己很沒有自信。成年後鼓起勇氣求醫,被告知是先天性提眼肌發育不全,眼睛會小就是因為眼瞼張開有限,也妨礙了視野完整,可做手術矯正。

小麗天生單眼皮,眼睛不算小,為了讓自己好看,經常要DIY雙眼皮貼,覺得很不方便,於是找醫生幫忙,做了微創提眼肌手術,外加割雙眼皮,整個人眼睛變得好大又漂亮,吸睛度飆高,讓她滿意極了。

 

單純割雙眼皮,健保與醫療險拒於門外

對健保來說,會給付小美治療費用,超過健保給付的自費項目,買的醫療險有機會理賠。但小麗的情況,健保不給付,也得不到醫療險理賠。

健保跟醫療險都不給付「美容手術、外科整形」,理由是「非必要性醫療」,就像小麗為了將眼睛放大、單眼皮變雙眼皮的目的。

眼部是五官中最容易被看見器官,可是有些人天生下來就有提眼肌發育不正常問題,有些是因為意外受傷、腫瘤造成,以及人老了提眼肌鬆垮造成。

 

眼瞼下垂嚴重靠提眼肌手術

提眼肌在眼皮最深處,正常運作時聯合苗勒氏肌將眼皮上提,睜開眼睛,眼輪匝肌則負責閉合眼皮。提眼肌不正常時,眼皮下垂,蓋住部分眼球、黑眼珠,發生在單眼,變成大小眼,雙眼眼皮都下垂,俗稱眼瞼下垂,戲稱加菲貓眼,外觀看起來好像沒睡飽、無精打采。

提眼肌手術主要功能在修整提眼肌,或跟提眼肌一起運作的苗勒氏肌。就醫療角度而言,當眼皮蓋住黑眼珠越多,越會妨礙視力、視野,越有其手術必要性,此需要由醫生臨床評估而定。

 

常見健保給付眼瞼手術規定

一般來說,健保列有「眼瞼下垂前額懸吊術」、「眼瞼下垂擴筋膜懸吊術」,因為美容目的一律不給付,若是因為老化後嚴重眼瞼下垂導致視線受阻、 先天性眼瞼下垂導致視力發育不良、創傷後眼瞼整型或疤痕切除等原因,可由醫生申報健保給付,一些眼部相關的眼瞼鬆弛導致眼瞼內翻或外翻,健保有眼瞼外翻內翻植皮術等給付項目。

俗稱的雙眼皮手術,健保雖列有「眼瞼成形術 」,但限外傷或因病切除才適用,想要變漂亮的割雙眼皮手術,門都沒有。

 

醫療險賠不賠關鍵在治療必要性

眼瞼下垂所施行的提眼肌相關手術,都在醫院、診所的美容醫學、整形外科、眼科進行,為門診手術,需局部麻醉(有的診所推行舒眠麻醉)、切開眼皮矯正提眼肌縫合。不符健保給付條件時,自費金額從4~7萬不等。而提眼肌手術可併行割雙眼皮。

當眼瞼下垂妨礙視力視野、外傷造成眼瞼下垂等情況發生時,醫療險可依據「為重建其基本功能所作之必要整型」予以理賠。

當診斷證明、病歷看不出眼瞼下垂手術的必要性,卻做了提眼肌手術+割雙眼皮,很容易被判斷為美容目的而不賠。單獨割雙眼皮手術,更不可能理賠。

所以,到醫美、整形診所做提眼肌、割雙眼皮手術,不是賠不賠的考量點,關鍵在病情治療必要性。

 

眼瞼手術理賠審核較嚴謹

另外,眼瞼下垂通常不是短期內發生或突然發生,先天性提眼肌張力不全的人,如保單在一出生時就投保,較有機會主張當時外觀看不出來、醫生沒診斷沒告知等,以免被保險公司認定「投保時已在疾病情況中」。若是後天造成,更要注意投保時間夠不夠久、或是否曾有過投保前的就醫紀錄。

有位30歲女性保戶剛買醫療險滿一個月,就到眼科診所做雙眼提眼肌無力矯正手術,保險公司審視病歷、診斷書,沒有發現投保前有就醫或曾診斷過疾病的紀錄,但以「該疾病概屬連續性之疾病發展過程,應非突發性或短期性所致的疾病類型」為由不理賠4萬元醫療保險金。後來評議中心也認為該類型眼瞼下垂為筋膜型,多屬年老退化所致,確實是連續性發展疾病,在年輕人身上很少見,但一來無就醫過紀錄,病歷又無從佐證投保前就已發生,最後判賠給保戶。(案源:107評字第1264號)

建議想做提眼肌手術的保戶,治療前與醫生討論構不構得成治療必要性,也要先了解自己保單的約定、有哪些限制。

 

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