心導管心房中膈缺損手術理賠不合理,保戶能做什麼主張?

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material:Vecteezy

我要問問題

金小姐問:小女三歲,兩個月前在醫院做心房中膈缺損手術,她出生時有投保F公司保單的手術險,只賠了30倍,我看到保單應該是要賠60倍那一種,但保險公司堅持不變,請問我該怎麼辦?

 

整理答覆

心房中膈缺損(Atrial septal defect, A.S.D.)是先天性帶來的心臟疾病,不一定在出生時就發現。通常孩子在娘胎時,心臟內的左右心房之間是可以相通的,出生後要自己呼吸,進行體循環和肺循環,通道就要關閉。這個自然通道叫「軟圓孔」,一歲左右就完全關閉,有的先天性心臟病的發生,就是因為通道過大或沒有閉合下所致,輕微症狀的,直到成年才檢查發現,有些幼兒可能因為易喘、健康檢查發現,如果有必要,及早加以治療,可避免心臟併發疾病。

傳統開心修補與導管式關閉不同

在沒有心導管介入治療前,心房中膈修補靠開胸、開心的傳統手術,後來有胸腔鏡、達文西機械臂輔助,將傳統手術微創化,而導管式則屬內科療法。幼兒全身麻醉下,從鼠蹊部股靜脈穿刺導管,在X光影像導引下到達心臟右心房,傳送傘形經壓縮的關閉器,再以食道超音波顯像輔助,導管穿過中膈缺損處進入左心房,釋放關閉器填塞缺損處,達成完全封閉中膈的治療目標。健保醫療服務給付項目係「Amplatzer心房中膈缺損關閉器治療中膈缺損」,編列在「放射線診療節」。

 

手術不在保單上就要協議比照

這位金小姐的女兒係住院接受心導管式的心房中膈關閉手術,檢視女兒保單,手術表循環器類最高倍數是100倍,如「心臟植入」手術,最小倍數是1倍,如「心包膜穿刺放液術」。傳統心房中膈修補為手術表上的「A.S.D.修補」,60倍,心導管式關閉中膈缺損術,確實不是傳統修補手術,並且不在手術表上。依照保單約定,若保戶接受的手術項目不在手術表上時,由F公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額。

所以,應該是保險公司要與金小姐「協議」,比照表內程度相當手術辦理賠。保險公司提出比照表內「人工A.S.D. Rashkind法」30倍賠,就是金小姐不滿意的關鍵點。

 

保險公司單方比照不合條款原意

人工A.S.D. Rashkind法是早期導管式介入治療的方法,約在距今50年前由Rashkind開發出來,叫心房中膈造口術,其將導管及球囊送進右心房,把軟圓孔撐開,其目的不是封閉中膈,而是另一種較少見先天性心臟病—大動脈轉位症,在正式做外科大手術矯正前,先把軟圓孔變大,左心房含氧血可混合到右心房來,幫助病患暫時保命用。

所以來比較看看這兩種術式的異同所在:

 

保戶可主張表上相當手術

因此,F公司提出比照「人工A.S.D. Rashkind法」,是否已經算是「相當程度」,金小姐如有不同意見,就得提出希望比照的項目。

檢視該保單手術表上所列,手術方式較類似的僅有「人工A.S.D. Rashkind法」。金管會曾函釋保險公司以健保手術節支付點數作為客觀的認定標準,但因「Amplatzer心房中膈缺損關閉器治療中膈缺損」係在放射診療節,不在手術節。而且手術節點數為人工技術費用,放射線診療節點數包含了放射線造影相關耗材,人工技術費僅是其一最大部分,不是全算手術費。因此以「人工A.S.D. Rashkind法」的點數來找手術表上點數相當的項目,也有困難。

本站認為,「人工A.S.D. Rashkind法」的手術程度,應介於「A.S.D.修補」60倍與「人工A.S.D. Rashkind法」30倍之間,基於契約約定「協議」的精神,金小姐可要求彼此協議取其中,求個圓滿解決。

 

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