腦中風不同程度失能,失能扶助險這樣賠!

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Photo:Pixabay

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

突發腦中風,治療後常留下身體與精神障害,壽險有全失能理賠,失能扶助險有分級失能等級理賠,不同障害結果,如肢體偏癱、言語困難、認知障礙等,甚至併發心、肺功能缺損,可有不同失能類別理賠適用。本文藉由幾個腦中風事例淺介不同失能類別與程度的適用。

腦幹出血植物人,第1級理賠

本站壽險顧問協助個案:59歲大宇哥是退休公務人員,年輕時重視壽險規劃,退休前投保了殘廢扶助險(現稱失能扶助險)。他本想好好享受人生,可能因過去公務工作長期勞損,血壓易升高,105年底退休沒多久竟突發嚴重腦幹出血中風,陷入昏迷,送醫急救後氣切、加護病房仰賴呼吸器輔助。中風二個月後第一次身心障礙鑑定為「植物人」,後來鑑定極重度「呼吸器依賴」。

家屬檢送身心障礙證明,經法院鑑定後,取得監護宣告裁定,幫大宇哥申請到壽險完全失能保險金,和失扶險第1級失能保險金、定期失能扶助保險金,這才幫家人減輕了護理之家植物人照護的長期經濟負擔。

 

殘扶險神經項目第1級殘廢:
中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

失能扶助險神經項目第1級失能(107.6.15起):
中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

 

右半邊癱瘓且失語,壽險全失能

大腦深部基底核區域出血中風,往往造成嚴重神經障害,有位投保壽險的保戶大江(化名),就因此右側手腳偏癱,而且講話困難。治療復健後已可自己拿湯匙進食,可理解語言,用單字表達意思,可接受部分指導做復健,依賴輪椅行動。

他向保險公司申請壽險全失能「中樞神經系統機能遺存極度障害….,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者」理賠,保險公司認為沒有到「為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者」的程度。後來案經金融消費評議中心評議,醫療顧問認為保戶因左腦受傷有失語現象,僅會簡單的片語及詞,基本上因為此失語已造成溝通上的困難,「所以可以算是永久失語」,符合另一種「永久喪失語言或咀嚼機能者」全失能,保險公司要賠。

殘扶險神經項目第3級殘廢:
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

失能扶助險神經項目第3級失能(107.6.15起):
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

 

殘扶險口項目第1級殘廢:
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者

失能扶助險口項目第1級失能(107.6.15起):
永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。

 

殘扶險口項目第7級殘廢:
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者

失能扶助險口項目第7級失能(107.6.15起):
咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。

 

左臂肌力0,終身無工作能力者賠第3級

另一保戶小林(化名)右側大腦自發性出血,治療後左手肌力0分,等於一隻手肩、肘、腕三大關節機能喪失,左腳肌力3分,可抗重力,但需要坐輪椅和專人照顧生活,巴氏量表評估可自己進食、坐起、刷牙洗臉等。

保戶有壽險,保險公司審定後不認為符合「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者」全失能理賠,而是根據保單增列的第三級失能「…….一上肢三大關節全部機能永久完全喪失者」理賠。

殘扶險神經項目第3級殘廢:
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

失能扶助險神經項目第3級失能(107.6.15起):
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

 

殘扶險上肢項目第6級殘廢:
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。

失能扶助險上肢項目第6級失能(107.6.15起):
一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。

綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,按其中較重者定等級。

 

輕度腦中風及語障,以第7級失能賠

還有一位阿華(化名)投保了500萬保額終身殘廢照護保險(現稱失能扶助險)的保戶,不到半年突然發生左腦血管梗塞,就醫治療、復健一年,除了右手穿衣服不好使外,手腳都算正常,咀嚼、吞嚥沒問題,就是說話有障礙。醫生說原因出在「腦部小血管雲霧狀疾病」,對於較複雜的語句無法完全理解,說話時語句簡短不完整、辭不達意等,以致只有熟悉者才能了解其意思,對日常溝通造成明顯限制。

保險公司訪視保戶體況,認為還沒到失能程度。案經金融消費評議中心評議,醫療顧問認為他左腦梗塞,影像檢查呈現大腦額葉為主的病灶,符合流暢型失語症 (motor aphasia)的臨床表現,可理解簡單指令,但與人說話語句簡短不完整,與外界溝通上會有障礙、提取字彙困難、輕微閱讀障礙等,已符合神經障害第7級失能,認定保險公司應理賠保額40%,即200萬元。

殘扶險神經項目第7級殘廢(104.8.3前舊表):
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。

殘扶險神經項目第7級殘廢(104.8.4後新表):
中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。

失能扶助險神經項目第7級失能(107.6.15起):
中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。

腦中風

 

多了解失扶險,從輕到重都能保障到

失能扶助險將失能程度區分等級,有利於不同程度腦中風適用,從輕到重,都可以活用失能表及附註,在現有保險商品中,對保戶相對有利:

1. 傳統壽險只有全失能一個等級,要達極重度失能始能給付保險金(參看 → 全失能不等於1級失能)。

2. 意外險失能僅限意外傷害事故造成,像腦中風這類疾病,不在意外險保障範圍。

3. 重大疾病險保障「腦中風後障礙」,需治療半年後仍留下四種特定狀態失能其中一種時,一筆理賠保險金,與失扶險6級內失能程度相當。有失扶險,也有補足重大疾病險缺口的代償功能。

4. 失扶險除了一筆給付失能保險金,1到6級失能有定期給付扶助金,且有給付高達50年的功能設計,解決疾病失能、傷害失能後的長期生活經濟問題。

 

特別說明:以上解析以探討交流為目的,仍需視個案不同障害程度由保險公司審定。
部分案源:金融消費評議中心105年評字第001109、104年評字第000614、101年評字第001754、101年評字第000541

 

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