肝癌換肝手術後持續治療,應屬癌症險保障範圍

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Photo:Freepik

民國100年間,高雄保戶因赴陸換肝後返國治療排斥,申請癌症險理賠被拒而狀告保險公司事件,經新聞大幅報導而引起輿論關注,日後成為癌症險理賠癌症併發症的重要案例之一,其判決見解頗值得保戶注意與參考。

吳姓保戶於89年投保M公司「新防癌終身健康保險」,94年起發現C肝合併有肝硬化、食道靜脈瘤出血等肝病典型症狀,醫囑建議換肝。到97年癌化成肝癌,赴醫接受射頻刀治療肝癌,癌症險理賠均無問題。但因病症持續惡化及恐肝癌復發考量,肝臟移植為最終必須。

因此他在98年到中國廣州中山附醫住院接受換肝手術,術後不到一個月出院返國,到高雄長庚住院繼續治療因癌症換肝後的排斥、肝功能異常、肝臟血腫等併發症,總計住院114天,向M公司請求癌症險各項保險金。但M公司對於他返國後住院治療肝臟移植併發症,有關癌症住院保險金、癌症出院療養金共57萬元,認為不符合條款約定的癌症治療而拒絕給付。

 

保單沒有說清楚「癌症治療」範圍

吳某所投保「新防癌終身健康保險」,僅有定義何謂「癌症」:「癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者」,除了在特定給付項目「癌症門診醫療保險金」中有約定「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」外,其餘給付項目如「癌症住院醫療保險金」、「癌症出院療養保險金」等,其癌症治療是否僅限於直接治療癌症,不包括併發症的治療,並沒有明確定義。因此,雙方對於肝臟移植後抗排斥治療,是否屬於「新防癌終身健康保險」保障範圍而有不同解釋。吳某於是向高雄地方法院提起保險金給付之訴。

 

保險公司說換肝後併發症不賠

訴訟攻防中,M公司主張:

  1. 保戶換肝手術後的住院治療已完成,返國後的第二段住院期間所接受的治療,是為了觀察換肝後的排斥情形及肝指數異常、肝癌復發等症狀,屬換肝手術後引起的併發症,跟治療癌症無關。
  2. 保戶在住院期間有請假、未請假離院的事實,顯然沒有住院的必要。

 

保戶主張換肝後排斥治療屬抗癌必要

吳某則主張:

住院期間所接受的抗排斥治療,為癌症治療必要且不可分割的療程,何況保單沒有排除癌症併發症的治療,M公司拒賠顯無理由。

法院在審理時,認為要判斷是否屬於保險範圍,其步驟應該是:

  1. 應先確定是否為保單所承保之危險,以劃定其承保之範圍。
  2. 再探究是否有除外之事項。
  3. 再審查各保險給付的性質,來決定給付的範圍和數額。
  4. 在此過程中若有發生契約解釋上的疑義,則應依保險法第54條第2項契約解釋疑義之利益歸被保險人的原則加以處理。

 

法院認換肝與抗排斥同為抗癌療程

法院見解認為肝癌為該保單保險範圍,保單沒有約定特別除外不保的內容。

法院就醫學文獻、具換肝豐富經驗醫師到庭證述,肝臟移植後半年最容易發生排斥現象,且以高雄長庚醫院的治療經驗,換肝後住院治療二、三個月以上很正常,在中國換肝及在台灣治療換肝後併發症,屬於癌症治療同一療程。

判決書且指出,若認為肝移植後的住院治療均非針對癌症的直接治療,而說成是併發症的治療,則將導致任何因罹患癌症而須住院治療者,除直接手術而住院之日始為所謂癌症治療,手術後的住院,都不屬於癌症治療,也會導致一般癌症手術而提前住院準備的日數,也非癌症治療。

更何況是較輕的癌症治療,如化療後的住院都被認定是癌症住院治療,最嚴重因癌症而需作器官移植的手術,術後為治療其排斥的住院卻被認為併發症治療而非癌症治療,不但違反「舉輕以明重」原則,亦顯與一般社會常情有違。

 

高院亦判決保險公司敗訴

高雄地院因此判決,肝臟移植後在長庚醫院住院期間所接受的治療與肝癌有醫學上的關聯性,且肝臟移植後急性排斥的機率約為38%,而因癌症而為器官移植手術後的住院亦屬常情,斷不可能於器官移植後即可不必為後續治療即可出院,醫療治療的對象為人體疾病,並非機器零件更換,此種手術後住院治療並非習以風險控管,長於保險精算之保險公司所不能預見,而無違背保費與危險承擔應立於對價關係之對價衡平原則。判M公司應依約給付。

案經M公司提起上訴,高等法院認同原判,但採納M公司主張保戶住院期間曾請假及不假離院,經扣除部份天數後,判M公司給付45萬元後定讞。

(案源:臺灣高雄地方法院 99年保險字第20號、臺灣高等法院高雄分院100年保險上易字第5號)

 

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