雙眼長霰粒腫說是 癌症併發症 ,請賠癌症險15萬可有理?

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Photo:Freepik

乳癌化療易引起不良作用、後遺症狀等治療併發症,要是長出霰粒腫,需要接受手術治療,投保的癌症險可否以癌症併發症理由,要求理賠癌症手術保險金呢?

一位得乳癌的保戶,先接受乳房切除手術及腋下淋巴結廓清手術,後續接受化學藥物小紅莓、癌得星、歐洲紫杉醇等,及放射治療合併抗賀爾蒙藥物治療。於進行多次療程後突生兩眼霰粒腫,且有反覆發生、多處長出現象,於是接受眼科霰粒腫手術,前後治療兩眼。她所投保癌症險除了保障以癌症為直接原因的治療,也保障因癌症引起的併發症,若因此而「接受外科手術治療者,每次手術可理賠7.5萬「癌症手術醫療保險金」。

於是她檢附醫生出具的診斷書「乳房惡性腫瘤併發雙側眼瞼霰粒腫」、「乳房惡性腫瘤化療後併發雙側眼瞼霰粒腫」,申請理賠兩次手術共15萬元保險金。

 

保險公司認為霰粒腫跟化療無關

保險公司審核後認為,霰粒腫是麥氏腺體慢性炎症所引起的腫塊,是否因已結束的化療或進行中之荷爾蒙治療所造成,並非沒有疑義,而且,霰粒腫手術並無法直接(甚至間接)達到治療癌症或因癌症所引起併發症的目的。

保戶不接受保險公司申訴處理結果,於是提起評議申請,主張「本人之主治醫師告知本人此病症為乳癌化療之併發症之一」。

 

評議醫師查文獻認定非因癌症治療引起

評議中心諮詢兩位醫療專業顧問,意見包括:

  1. 保戶的眼科病歷中沒有描述和霰粒腫有關的化學治療因素。
  2. 根據美國國家醫學圖書館的美國國家生物技術資訊中心,其所建置生物醫學相關文獻的PubMed檢索系統查知結果,霰粒腫和化學治療相關的文獻中,有提及的藥物是bortezomib(商品名萬科Velcade®,治療多發性骨髓瘤標靶藥物)。保戶化療未使用此藥,因此無法確定雙側眼瞼霰粒腫為癌症治療行為所引發的併發症。
  3. 保戶所接受霰粒種手術,其原因非治療乳癌或乳癌引起的併發症(非乳癌轉移)。

 

評議理由沒過醫療顧問一關

因此,評議中心依據醫療顧問意見,認定雙眼霰粒腫不是乳癌、乳癌治療後引起的併發症,評定保戶請求手術醫療保險金,難謂有據。

評議中心對於健康險評議個案,涉及專業醫學認定領域,均會諮詢專業醫師意見,以釐清事實並作為評定上的依據。保戶申請評議理由,要是欠缺醫學醫理、文獻佐證等,光憑「主治醫生」說的、醫生出具的診斷書,往往評議失敗告終。

(案源:108評字第1081號)

 

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