心肌梗塞後猝死身故,重大疾病險能不能賠?

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Photo:Freepik

心肌梗塞是心臟病中很常見的類型,多發生在中老年身上,青壯族群不少見,嚴重而突發的急性心肌梗塞,有短時間致命可能。要是突發心肌梗塞後不幸身故,所投保的重大疾病險會理賠嗎?

據保發中心最近統計(106年度),國人重大疾病險主附約超過千萬張保單,有效總保額超過4兆,平均每件理賠金約40萬元。重大疾病險保障七項,包含「心肌梗塞」在內的重大疾病,105年起統一理賠定義,並更名為「急性心肌梗塞」。

過往保險設計,有在壽險保單中提供重大疾病給付,生存時發生重大疾病,可先申請部分保額理賠金,身故時再給付身故保險金。有單獨發行名為重大疾病的主附約保單,於有效期間發生重大疾病,給付保額理賠金。

 

心肌梗塞舊款設三條件

如果因為突發心肌梗塞因而猝死,是否在重大疾病險理賠範圍?有提供壽險身故保險金的險種,一定會理賠,但沒有提供壽險身故金的保單,卻無法理賠,以致讓不少受益家屬錯愕與不滿意。到底條款是怎麼約定的呢?

在105年以前,各保險公司沒有一致定義,但通常約定如下:

因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下列三條件:

  1. 典型之胸痛症狀。
  2. 最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
  3. 心肌酶異常增高。

 

心梗而猝死,往往沒有檢驗資料

105年起將定義統一,區分成輕度和重度,輕度與舊保單相近,只要三條件符合任一條件,重度則比輕度多加了必須存活90天後左心室射出分率標準。

因突發心肌梗塞猝死,死亡原因固可「鑑定」為心肌梗塞,或請求醫生依專業開具「診斷書」,但病歷資料卻沒有胸痛、心電圖數值或血清心肌酶檢驗。

 

法院因實質證據不足判保戶敗

曾有一位44歲劉姓保戶因突發心肌梗塞路倒死亡,檢察官會同法醫相驗,死因鑑定為「甲、心臟衰竭;乙、心肌缺氧;丙、急性心肌梗塞」,保險公司認為沒有相關檢驗資料佐證而拒賠,保險金的法定繼承人提出告訴,請求給付100萬保險金。法院審理時認為被保險人生前沒有經醫師診斷,身後未經解剖相驗、病理檢驗,檢察官及法醫僅從外觀勘驗下提出死亡報告,只具形式上的證據力,而且探討醫學文獻中該年齡猝死的原因中,心肌梗塞約占40%,尚不足以作為實質上的證據力,結果判家屬敗訴。(台灣高雄地方法院102年保險字第6號民事判決)。

另曾有保戶出門運動時突感胸悶不適而昏倒,經人通報救護車緊急送醫,一度停止心跳,經救護人員施行心肺復甦術,到院時已恢復心跳呈現心律不整,醫師診斷為心室顫動,疑似急性心肌梗塞,但最終仍不治。地檢署相驗屍體報告也以「急性心肌梗塞」為該保戶猝昏而心因性休克的原因。

 

評議曾以「公平合理」原則判部分理賠

金融消費評議中心受理此案時,所諮詢醫療顧問依專業意見判斷為心肌梗塞無誤,急診病歷有記載昏倒前有胸悶症狀,但就是缺少心電圖與心肌酶資料,與保單約定確實不符。但該中心基於保戶病情危急,來不及作成心肌酶及心電圖檢驗資料,此無法證明的責任不能全推給保戶家屬承擔,保險公司也須承擔一些,因此最終按金融消費者保護法第20條1項「公平合理」原則,評定保險公司給付部分保險金。(101評字第386號)

保戶家屬要是遇到類似情形,盡可能收集有利於己身的證明資料,與保險公司斡旋。亦可依金融消費者保護法規範提出申訴、評議。

此外,所謂典型胸痛不一定都會發生,例如合併有糖尿病、女性、老年人發生急性心肌梗塞時,症狀可能是不典型的胸痛,或沒出現胸痛,因此105年統一定義的條款,不再要求三條件都符合,有其中二種就可。舊條款的保戶遇到只有心電圖異常、心肌酶增加,卻沒有胸痛問題時,當醫生能診斷為心肌梗塞,仍可檢具醫生專業意見,要求保險公司理賠。

 

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