既往症若已痊癒,投保後再發生,應該照賠!

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Photo:Freepik

投保時已在疾病情況中,不在保單承保範圍!要是投保前已經痊癒,投保後又發病,該不該要求理賠呢?

在解析這個問題前,要先釐清兩個名詞:

所謂「既往症」,應指曾經發生而已經痊癒的病症。例如兩年前曾經得過痔瘡,經過治療後該痔瘡已痊癒。

所謂「已在疾病中」,指的是已發生、仍在進展中的病症。例如兩年前曾發現子宮肌瘤,未加以治療,病症仍存在身體內。

保險法第127條指出:

保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

保險法規範非指既往症

可見,保險法第127條所規範的保前疾病,指的是「已在疾病中」,並非「既往症」。

而保單對「疾病」的定義,通常約定為:

自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病。

至於,保單生效前的疾病,若已經痊癒,似也未指明如何認定在不在承保範圍內。

 

保前椎間盤突出,保後十年復發治療

一名保戶在97年底投保住院醫療保險,投保前兩年半,曾因「第五、六節頸椎,第六、七頸椎椎間盤突出」病症,在醫院接受治療,並曾有過MRI報告顯示病灶。保險公司曾核保要求除外批註「凡治療腰椎、頸椎椎間盤突出其病因及其引起之骨骼、肌肉、神經、 韌帶方面的疾病及下背痛,均不在本保單住院醫療保險附約保障範圍之內」,保戶沒有接受,不過契約仍然生效。

詎料投保十年後,因「第五、六、七節頸椎軟骨骨刺突出合併脊椎神經壓迫;第二、三及第四、五節腰椎軟骨骨刺突出合併神經壓迫」,住院接受第五、六、七節頸椎軟骨骨刺切除合併人工椎間盤植入手術,請求理賠住院醫療保險金27萬餘元。

保險公司審核後認為第五、六、七節手術部位為保前疾病,於是主張不在承保範圍。保戶申訴不成,提起評議,結果卻是判保險公司全數理賠。

 

法院認既往症已痊癒,保單要賠

此評議案援引法院一宗帶病投保判決,其判決意旨指出,保單中「所稱疾病,指被保險人在生效日或復效日起所發生之疾病」,而關於投保前疾病,保單既未要求「被保險人須在契約生效日前,從來、未經診斷罹患過某疾病」,即應以對被保險人有利之方向為解釋,故縱使被保險人之前曾罹患某疾病,嗣後痊癒而另行投保,而於保險期間又舊病復發,亦該當屬保單關於「疾病」之要件。

評議決定書同時引用保險法學者葉啟洲見解,認為若保戶曾罹患某一疾病,但業經治癒者,即非疾病中,縱其於訂約後舊疾復發,保險公司亦不能依保險法第127條主張不給付保險金。

 

評議判斷屬已痊癒的舊疾再復發

評議中心諮詢醫療顧問,從病歷資料中認定,投保前的既往症已經醫院診斷病況恢復良好,且不需手術,益加證明保戶既往症已經痊癒,要求保險公司給付保險金,難謂無據。

案源:108評字第1603號、台灣新北地方法院100年保險簡上字第5號民事判決

 

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