常見椎弓骨折,保險公司認為跟意外受傷無關對嗎?

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Photo:Freepik

人的椎骨是脊柱最重要組成的骨架,主要由矩形狀的椎體組成,而椎弓將上下椎體的小面關節連接起來。在意外傷害醫療保險中,蠻常見椎弓骨折,可是保險公司卻主張是長期反覆施力不當造成,不符意外傷害的條件。保戶發生理賠疑義時該怎麼看待與主張呢?

在了解保險理賠疑義前,可先對椎骨結構和其作用進行基本理解。主要椎骨系統包含頸、胸、腰椎三段共24塊矩形椎體,如下圖所示,椎體間有椎間盤,椎體後方兩側有脊椎弓和向外延伸的棘突狀骨頭,與下一個椎體的椎弓間有小面關節,以保護脊柱正常運行。椎弓窄小而脆弱,若發生解離,輕則疼痛,重則使脊椎滑脫、脊神經損傷。

會發生椎弓解離,醫界認為有三原因:

  1. 先天性造成
  2. 長期反覆施壓形成勞損
  3. 明顯而較大外力造成

 

非勞損、外來突發事故造成可成立嗎?

長期勞損像是經常性搬重物、需使用背部運動的運動員,外傷造成像車禍、跌倒傷及脊椎。椎弓解離或稱椎弓骨折,需住院、手術治療,住院醫療險並無理賠上問題。然而,以「意外傷害」為給付條件的日額型傷害醫療保險、實支實付型傷害醫療險,必須符合「非因疾病引起的外來突發事故」,長期勞損致椎弓解離,被視為久傷成「疾」,椎弓骨折必須為非勞損,外來性(如外傷)、突發性(如有明確時點突然造成)。只是這樣的說法可以成立嗎?

本文回朔金融消費評議中心105年起七件相關評議案例,檢視被保險人、保險公司主張及評議見解,整理如下:

 

保險公司常說保戶沒有證明意外造成

一、被保險人陳述椎弓傷病狀況:

  1. 搬東西摔倒。
  2. 滑倒。
  3. 車禍遭撞擊。

二、保險公司主張:

  1. 被保險人並未舉證證明骨折為意外傷害事故所致。
  2. 被保險人曾有脊椎治療相關病史,下背痛持續多年,該次骨折並無任何明確意外傷害事故的記載。
  3. 車禍當下只有他處有受傷記載,時隔一段時日後始發現椎弓骨折,難與之前的車禍有因果關係。

 

判斷上得釐清舊疾、明確傷害時點

三、評議決定(醫療顧問見解):

  1. 依一般醫療常規,椎弓骨折是位於椎弓的關節間部的疲勞性骨折,為長期施力不當所造成,除非有急性劇烈創傷,一般難以認定是單次意外傷害造成。且病歷資料未記載外傷。
  2. 腰椎椎弓骨折為大力度背部撞擊如車禍急性發作,而大部分均為長期搬重物引起,被保險人因一次摔倒而引起第五節腰椎椎弓骨折機會不大。
  3. 一般認為是長時間過度負荷所引起,可能因搬重物、跌倒或其他外傷使症狀加劇,被保險人病歷紀錄並無明確意外事故時點。
  4. 椎弓解離係指椎弓骨折的情形,但為何不稱骨折,實因其常常是先天或是退化、過度使用造成的,並非創傷。因為腰椎受傷以致有骨折,突然發生者應有疼痛,但被保險人在急診時自承沒有膝傷之外問題,無法認定椎弓骨折與意外事故間有因果關係。
  5. 事故前拍攝的X光片即已呈現腰椎椎弓斷裂,合併腰椎滑脫,程度與事故後所攝X光片程度相同,顯示該體況在車禍事故之前即已存在,並非車禍事故所導致。

 

評議曾判無外傷的運動員請賠有理

倒是評議中心曾對一位籃球校隊運動員,因第五腰椎雙側椎弓解離、下背疼痛,沒有任何外傷記載的理賠爭議案,評定保險公司仍需負理賠責任。該案醫療顧問解讀病歷後認為,「腰椎雙側椎弓解離斷裂」多數為外傷所致。而且,椎弓解離斷裂原因為反覆受力,加上一次或多次負荷或外傷,因此是原有椎弓組織較為脆弱,加上外傷或意外事故所造成。是以,依現有資料,可以判定該雙側腰椎椎弓乃係意外事故所致。

在法院受理判決的結果相異其趣,以最近兩宗判決為例,一宗判保戶敗訴,一宗判保戶勝訴。

 

高院判保戶骨折與車禍無因果關係

陳姓保戶車禍時在澎湖三總就醫,診斷為腳踝骨折、顎裂傷、及兩腳多處擦挫傷等,沒有發現腰椎骨折傷勢,後來再因背痛就醫,於車禍後一年許因第五腰椎、第一薦椎椎弓解離合併腰椎滑脫,到高雄榮總接受腰椎固定手術。M保險公司不認為椎弓解離為前次車禍造成,屬慢性勞損所致。

保戶第一、二審皆敗訴,判決指出,車禍當時就醫醫院沒有發現腰椎傷勢,一年許後治療的腰椎傷勢,高雄榮總復健醫師雖判斷跟車禍事故有關,然而沒有詳盡說明判斷理由,於是不採納,送經高雄長庚鑑定,認為若車禍當下發生椎弓骨折,患處會瘀血,外觀可見烏青,應該可以被發現,且醫生治療時會考慮此患處問題,可是醫院病歷並無相關記載,且車禍後一個月在高雄榮總病歷上,記載自覺背痛已有六個月。

高院高雄分院判定椎弓骨折等障害,與車禍間應無因果關係,M公司主張起因為長期重覆受力,應可採信。

 

彰化地院則判保戶無舊疾、為意外

黃姓保戶車禍前三個月在成大斗六分院,曾有過治療胸椎第七~十二節閉鎖性骨折。車禍當下沒有就醫,一個月後始到中山醫院治療,經醫院診斷有第三腰椎椎弓骨折、第三~第四間腰椎滑脫等。C保險公司以病歷記載上背痛已三個月,而且若是車禍,怎會忍痛一個月後才治療,因此認定是舊疾,不是意外傷害所致。案經員林簡易庭及彰化地院二審,均判保戶勝訴。

彰化地院認為,病歷記載上背痛三個月,可是另也記載下背痛數週,時序上與車禍吻合,且車禍前三個月成大沒有診斷出第三腰椎椎弓解離症,車禍後中山醫院醫師診斷椎弓骨折,「不排除為意外所導致」,因此判決第三腰椎椎弓解離是車禍意外所致,C公司自應負理賠責任。

 

保戶判斷自己如何主張的三原則

由於衡量椎弓骨骨折原因,會因病情、病歷、醫學見解等因素而判斷不同,保戶若遇有椎弓骨折事故被拒賠,建議以下原則來思考準備:

  1. 以前有沒有患處相關的疾病史。
  2. 是否有明確的意外事故時點、顯著外傷。
  3. 醫生能否出具傷害造成的診斷證明。

 

案源:評議中心109評字第348、109評字第425、108評字第98、107評字第1650、107評字第1144、107評字第978、105評字第1527號、高等法院高雄分院101年保險上字第19號判決、彰化地院99年保險簡上字第3號判決。

 

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