僅使用藥物治療就住院,要注意保單常難賠

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Photo:Freepik

在醫藥科技日益發達下,許多疾病已可透過新穎藥物治療而達到很好效果,但往往得自費使用,醫師或許考量到病人經濟負擔而安排病人住院,以利病人申請住院醫療險給付。但在住院必要性的前提下,真能行得通嗎?

住院醫療險以「住院」為理賠條件,所謂「住院」是指經醫師診斷必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療,多數保戶因此以為只要醫師同意安排住院,就已符合理賠條件。實際上並非如此,住院必要性得是同樣病況,相同專科醫生在醫學醫理下會下相同住院診斷的意思。就以多個住院接受藥物注射個案為例:

 

「住院」僅20分鐘吞一顆標靶藥而已

標靶藥物愛乳適為口服劑型,適用於人類表皮生長因子HER2陰性反應,賀爾蒙受體為陽性的晚期、轉移性乳癌,每日服用一次,副作用並不顯著。在健保尚未開放有條件給付愛乳適前,一乳癌四期保戶經醫師安排自費住院一日,自費口服藥物一次,出院時自費購藥11天份回家按醫囑服用,申請實支實付住院醫療險約6萬元保險金。

保險公司取得病歷及護理紀錄,認為住院時間僅有20分鐘,無副作用、無特殊體況或其他併發症,沒有施行其他積極性治療,生命跡象穩定,實在欠缺須住院急性醫療照護的條件,予以拒賠。受理理賠爭議的評議中心也認為住院一天只吃一顆藥就出院,完全可以門診給藥,不必住院。

 

免疫疾病標靶藥住院做皮下注射

自體免疫性疾病新穎藥物為具標靶特性的生物製劑,如欣普尼、復邁、杜避炎,健保多以需達到中重度、標準治療無效或病情嚴重時才有給付,所以仍有許多病人得先自費使用。這些生物製劑為皮下注射型,間隔一定週期接續施打,通常在門診就可完成。

一位罹患僵直性脊椎炎的保戶,每隔14天左右就定期到醫院住院2~3天,接受欣普尼皮下注射治療,保險公司主張不需住院,評議中心也表認同。另一位僵直性脊椎炎保戶,用的是復邁針劑,住院兩日皮下注射一次。保險公司以不具住院必要性拒賠,評議中心說,病歷摘要中並無皮下針劑會過敏或生命徵象容易預知因針劑施打導致的不穩定情形,故無住院必要性。

還有一位異位性皮膚炎保戶,需要自費打杜避炎,每次住院兩日打一次針,同樣被保險公司拒賠,評議中心指出,異位性皮膚炎患者若病況嚴重,尤其是伴隨感染或急性惡化,住院的確有助於病情控制,惟此次住院僅單獨為杜避炎注射,沒有合併其他感染或其他療程,且病歷上也未明確記載相關皮膚急性惡化或感染狀況,難以認定有住院必要性。

 

生長激素打帥健,用住院方式好申請理賠?

小孩子生長遲緩,有些新式藥物如帥健,透過皮下注射提供基因合成製造的生長激素,效果不錯,除了可在醫院門診打針,家長經過衛教和醫護指導後,可將藥物帶回家中,每天晚上幫小孩子打針。一保戶就因生長遲緩問題,自費住院兩天,自費打一劑帥健,出院時再自費買15劑回家。保險公司便主張缺乏住院必要性而不賠。

評議中心認為,只為了打帥健並不需要特別住院來執行,在臨床實務上,若懷疑施打後會有過敏等立即性副作用產生,可考慮到院(門診或住院)施打並監測。不過從醫院病歷看不出有這些疑慮,門診行之即可。

【案源:109評字第781號、109評字第583號、109評字第844號、109評字第1141號、109評字第795號、109評字第800號】

 

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