投保前睡覺會打鼾,投保後因呼吸中止症手術,保單得照賠的原因

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Photo:Freepik

國人男性睡覺打鼾情形非常普遍,中年後罹患睡眠呼吸中止症相當常見,一保戶投保醫療險沒幾個月就因睡眠呼吸中止症而住院手術,保險公司拒賠的原因是投保前就有打鼾情形,但後來還是被判要賠,原因為何呢?

台大醫院睡眠中心呼吸中止症衛教說明,阻塞型睡眠呼吸中止症為當一個人在睡眠中重覆地停止呼吸,呼吸暫停乃因呼吸道蹋陷,使得空氣無法進入肺部,產生血氧下降,及在腦部產生驚醒,睡眠因此被打斷。形成原因為咽喉後有多餘的肌肉組織,如肥胖,扁桃腺體或懸雍垂過大,顎部或臉部構造不正常,如臉頰後縮,維持呼吸道打開的肌肉結實度減少。

 

呼吸中止症有相當嚴重後遺症

睡眠呼吸中止症的症狀有習慣性打鼾,鼾聲很大,目睹性的呼吸中止,醒來口乾舌燥、疲倦、或頭痛日間嗜睡,睡眠中時常驚醒。易有高血壓、心臟病、中風、糖尿病、注意力下降造成的車禍及工作意外傷害、憂鬱、夜間猝死等後遺症。

 

投保後不久因呼吸中止症做手術

一保戶在108年4月間投保住院醫療險,三個多月後因「阻塞性睡眠呼吸中止症」,在亞東紀念醫院診斷確定,其後住院接受「懸壅垂軟顎成型與舌根懸吊」手術,申請保險理賠金近13萬元。保險公司調閱病歷發現,保戶醫院病歷中的病人主訴,提到是因為睡覺打鼾來就診,而打鼾的狀況已有一段時間,因而認定打鼾代表投保前已有睡眠呼吸中止症,不予理賠。

 

評議說打鼾 ≠ 睡眠呼吸中止症

評議中心諮詢醫療顧問後,卻反對保險公司過於粗糙的推論,做成要理賠保險金及延遲利息的評議決定。

評議中心醫療顧問的意見整理如下:

  1. 打鼾的病人不見得有睡眠呼吸中止症。同樣地,睡眠呼吸中止症也未必以打鼾來表現。
  2. 民眾的醫學知識不足,確定診斷還是要靠醫師根據檢驗檢查的數據進行專業判斷,不能以病人主訴打鼾就斷言病人知道自己罹患睡眠呼吸中止症。
  3. 「阻塞性睡眠呼吸中止症」目前最客觀診斷依據為「睡眠多項生理檢查」結果最準,而所謂病人之主訴如打鼾、睡眠呼吸中止,多為同房共眠者的轉述, 其餘者皆為追問、問卷所得之資料,只能為佐證。
  4. 保戶「阻塞性睡眠呼吸中止症」為契約生效日起30日等待期後所發生、診斷確定的疾病。

(案源:109評字第686號)

 

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