乳癌術後乳房重建,健保與醫療險理賠須知

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Photo:Freepik

因疾病、外傷或先天性因素而失去乳房的女性,可以選擇乳房重建,疾病原因中以乳癌術後的重建最為常見。保戶投保醫療險的目的在轉嫁不可預測醫療風險的財務負擔,但保險公司卻總以乳房重建為非必要手術來拒絕,保戶遇上了該怎麼辦呢?

女性乳癌一年發生1.4萬件,年齡發生中位數為56歲,使得乳癌成為女性好發第一大癌症,而且普遍年輕化。當乳癌必須進行乳房切除,往往對女性生理及外觀帶來極大衝擊,心理受到影響,術後重建成為許多乳癌病人的後續治療選項。

 

可立即或延遲性重建乳房

術後重建可以分乳房切除時的立即重建手術,及乳房切除後的延遲性重建手術。乳房切除可分保留乳房的部分切除,和乳房全切除,全切除當中可視病人情況做皮膚、乳頭乳暈的保留切除。乳房重建範圍與過程,即包括原有乳房內組織、皮膚及乳暈乳頭的整形,乳房內可採用人工製作的義乳,如矽、鹽水等填入,也可經醫師評估及個人意願,採集自體組織替代,例如局部闊背肌皮瓣、局部橫腹直肌皮瓣、超營養血管莖橫腹直肌皮瓣、深下腹動脈穿通枝皮瓣。

乳房重建手術一般適合早期乳癌,或晚期乳癌已治療完成,但晚期乳癌較不被建議接受重建手術。延遲性重建手術需分兩階段,第一階段在乳房切除後植入組織擴張器,第二階段於輔助治療結束後一段時日,再植入人工或自體替代物。

 

手術住院長可達10天,最高自費25萬

重建手術往往需住院三至五天,部分自體皮瓣組織植入,需住院七到十天。醫療費用方面,單純義乳一次植入約10萬元,兩階段義乳植入將近20萬,自體皮瓣組織重建乳房,費用從15到25萬不等。

除了外科手術重建乳房,也可考慮選用義乳胸衣,費用從數千到萬餘不等…。義乳胸衣可針對部分乳房切除出現外觀塌陷,或乳房全切除下與正常側乳房外觀大小不一,藉由矽膠或充氣式的內墊填補,再搭配特製胸罩穿戴使用。經過材質不斷改良,已有許多產品可做到舒適、貼身與設計感兼具的功能。

 

健保與保單皆不賠美容手術外科整形

對於健保而言,乳房重建屬於健保法第51條規定不給付的「美容外科手術」,因健保認為乳房重建與疾病治療無關,重建與否取決於個人選擇。過去社會不乏倡議健保納入給付的聲音,但始終未能得到健保同意。

醫療險則在契約條款「除外責任」中規範不予理賠,理由與健保相同:

被保險人因下列事故而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型…

 

實務上有保險公司理賠或協議和解

實支實付、日額型住院醫療險及定額理賠手術險均於條款明列除外不賠,癌症險部分,如保單未將「義乳重建保險金」納入給付項目,保險公司視乳房重建為與癌症治療無關的外科手術,不同意理賠「癌症手術醫療保險金」。處理保險消費爭議的評議中心,曾受理多件個案進行評議,結果都是保戶失敗收場(延伸閱讀→ 防癌險不賠乳癌後乳房重建手術,為什麼?)。

面對生理、心理受到創傷,手術重建所需高昂費用又無法獲得健保、醫療險理賠,難道保戶只能無奈承受傷痛與經濟負擔嗎?

一直以來,時有傳聞保險公司酌情理賠的個例,或與保戶協議一定金額結案。保戶為此感到疑惑,保險公司衡量的基準到底為何呢?

 

重建乳房基本功能怎麼解釋卡好?

保單條款雖除外不賠,但又列有除外的「例外原則」 ,是指當:

為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

針對契約條款的解釋,便得圍繞在什麼叫做「重建其基本功能」。

女性乳房的功能,可分為生理的和心理的,女性乳房逐漸發育,成為女性生理上非常重要的第二性徵,左右乳房並有使身體平衡、外觀好看的功能;當女性分娩後,乳房內乳腺分泌乳汁,因而具有泌乳與對嬰兒授乳的功能。當乳房切除乳腺,重建乳房並無法重建泌乳授乳功能,不過可能因乳房未重建,兩側乳房重量不同,而帶來脊椎側彎的健康問題。

 

乳房對女性的心理功能

第二性徵同時使女性性別意識更加確信,以及身為女人的各種感覺、情緒,但乳房缺陷,因而失去成為女人的自信,有論者就認為,心理上對乳房功能的不存在,將造成自我意識、伴侶間情感、正常性生活、社交、工作等帶來負面影響。

台大醫院整形外科醫生戴浩志即認為,乳房是女性的性徵表現,乳房的外觀雖與健康無關,卻可能與工作、社交、生活品質有關。台北榮總乳醫中心暨整形外科醫師馮晉榮指出,國外文獻報導,利用「乳房重建手術」,除了能重建失去的乳房外,也能穩定情緒、降低病人的焦慮以及改善生活品質,兼具有心理治療的效果。重建手術不同於一般的美容手術,需要病人與醫療團隊密切配合,除了考慮疾病的治療外,病人的期望及心理狀況,也應列入考慮。

 

非外觀美容整形目的,為重建心理功能

保戶如果非因外觀美容需求,例如因局部乳房切除後的塌陷,填入義乳以求美觀,或原本即左右乳房不對稱,透過乳癌術後整形,讓雙乳更對稱美觀,或是加大罩杯,在與醫師討論後接受乳房重建屬最有利於身體缺陷與心理復原的方法,可與保險公司溝通、爭取一番。

 

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