別搞混!這些「職業病」在健保型重大傷病險保障內!

1211
Photo:Freepik

健保核發重大傷病證明包括第19類「職業病」,保戶投保連結健保核發證明的健保型重大傷病險,其中除外了「職業病」,要是將來罹患精神病、腦中風、癌症等經認定為職業病,是不是就不理賠了呢?答案可不是這樣!

一般所知的職業災害,包含了職業傷害職業疾病(通稱的職業病)所致的疾病、傷害、失能或死亡。職業病是指在執行職務時,因暴露於化學性物理性生物性人因性以及其他如社會或心理性,導致身體產生疾病,經醫師診斷確定,或勞工自己、雇主對診斷有異議時,檢附職業病診斷書、既往作業經歷、職業暴露資料、勞工體格及健康檢查紀錄、病歷、生活史及家族病史等資料,向地方主管機關申請職業病認定。

當被認定受到職業傷害、罹患職業病,與之相關治療的門急診、住院就醫,就享有免除部分負擔。此項權益與是否獲得健保重大傷病證明無關。

 

勞保與健保「職業病」其實有別

只是,健保核發重大傷病證明範圍有第19類「職業病」,有些人竟誤以為只要被認定為「職業病」,就會拿到健保核發的第19類重大傷病證明。因健保型重大傷病險憑健保核發證明理賠,偏偏保單將第19類除外不賠,這該如何是好?

健保認定的「職業病」範圍,是指勞工保險條例第34條第1項:

被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。

該附表列有八類職業病範圍,有毒性物質如二胺基聯苯、二琉化碳、多氯聯苯、一氧化碳、鉛等重金屬中毒及續發病症之類,還有像輻射傷害,恙蟲、炭疽等感染,從事醫療照護時受到傳染,在粉塵環境下造成的塵肺症等69項。第八類第二項授權主管機關增列,於是勞動部歷來又增列七類範圍,像職業性癌症、椎間盤突出、腕隧道症候群等105項。

 

退休後且為塵肺症才是健保職業病

只是,健保限定了兩條件:

1.已退休、不具勞保身份者。

2.需為列舉的塵肺症、石綿沈著症。

淺白點說,如果還是勞工被保險人,發生職業災害、職業病經認定,就能享有免部分負擔。只有退休、退保的人,後來發現塵肺症、石綿沈著症可認定為職業病,因爲已無勞保被險人身份,無法享有免部分負擔,於是健保提供此一管道核發重大傷病證明,使其享有部分負擔。

因此,保戶若還在勞保加保期間、還沒退休,任一種傷病都不可能申請得到第19類「職業病」,只有在退休後,發現得到塵肺症、石綿沈著症,經勞保認定屬職業病,才會拿到第19類重大傷病證明,如此才屬於保單不賠範圍。

 

因職業造成精神病、腦中風等,保單會賠

像較常見的精神病,勞工主管機關已公告可認定為「職業病」,例如思覺失調症、妄想症、躁症、鬱症、躁鬱症、恐慌症、焦慮症、強迫症、創傷症候群、失眠、性心理障礙等等,發病前六個月內,可認定有執行業務造成的強烈心理負荷所致,且排除因為個人因素或執行業務以外的心理負荷造成。又如腦血管疾病,如腦出血型、腦梗塞型中風、蜘蛛膜下腔出血型中風、高血壓性腦病變等,診斷可認為是工作原因過重負荷要件所致,排除跟職業因素無關。經判定為職業病,勞保提供職災傷病給付,若有失能則以職業所致加給50%失能補償,以及健保許其就醫免部分負擔。

要是精神病症狀、程度符合健保第6類「慢性精神病」,如思覺失調症、妄想症、重鬱症、躁鬱症,可申請健保審核後核發重大傷病證明;中風當下,符合健保第20類「急性腦血管疾病」,發病後一個月內,由主治醫生逕為認定符合重大傷病免部分負擔。這兩類勞保所公告的「職業病」,在健保分屬第6、20類認定範圍。

 

職業造成癌症、砷中毒、減壓症也賠

此外,勞工職業病中的「職業性癌症」「特定製程所引起癌症」、「砷及其化合物中毒及其續發症」、「潛涵(減壓症)及其他疾病」,健保重大傷病則有第1類「需積極或長期治療的癌症」、第27類「砷及其化合物之毒性作用」、第15類「因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症,伴有呼吸、循環或神經系統之併發症且需長期治療者」,與精神病、腦中風情況一樣。

所以,健保型重大傷病險,證來,就賠,毫無懸疑。

 

延伸閱讀

精神疾病、中風、罹癌都算職業病!快查🔎勞工職業病範圍!

快查🔎健保重大傷病證明範圍簡表

「證來就賠」保單,三個情況無證也能申辦理賠

重大傷病證明要是沒領到,用這個方法爭取權益與保險理賠

健保型重大傷病險理賠二選一新制究竟好不好?

快查🔎10種人就醫享有健保減免部分負擔

解析健保型重大傷病險6大保障特色

5大理由必Buy健保型重大傷病險

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼