投保後發現先天性疾病、先天畸形,會被拒賠嗎?

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我想問問題

林先生問:同事的小孩出生後三個月,被醫生檢查出是藍寶寶(先天性心臟病),想投保健康險都被拒絕。我的第一個寶寶即將出生,保險業務員告訴我如果投保後才發現先天性疾病,保單不會理賠先天性疾病,真的如此嗎?

 

答覆整理:

先天性疾病通常是指胎兒在媽媽肚子中,因種種原因產生的發育畸形、身心不健全,可能在出生後發生,或出生後一段時間發生;可能症狀不顯著,或是隱性存在,父母不一定知道,醫生未必檢查得出。

87年示範保單除外「天生畸形」

較早期保單有將「先天性疾病」列入除外不賠項目,民國87年主管機關頒布「住院醫療費用保險示範條款」,「先天性疾病」不在除外不賠之列,但仍除外「天生畸形」不賠,保險公司據以採用來設計保單。

雖然不列入除外,但先天性疾病是否屬於保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任」中所稱投保時已有的疾病,保險公司與保戶常出現理賠爭端。而且示範條款所用「天生畸形」一詞,有被擴大解釋為包括外觀可見和內在隱性、潛存的畸形發育等問題。

93年政府釋示「先天性疾病」原則

民國93年,主管機關釋示「先天性疾病」的處理原則,重點如下:

  1. 先天性疾病是抽象的疾病集合名詞,「住院醫療費用保險單示範條款」沒有列入除外不賠,也不在保險法法定除外責任。
  2. 保險公司若要將先天性疾病列為健康險除外不保事項,要將先天性疾病的具體名稱在條款中清楚列出,且要按照公平對價原則,在保費用中合理反映出來。
  3. 保險法第51條規定,被保險人先天性疾病於投保前潛隱未發,要保人、被保險人、保險公司自然不知道,保險契約自屬有效。保險公司除非能舉證被保險人在投保前曾有發病的事實,不然就要依條款理賠。

95年示範保單只限「外觀可見」之天生畸形

後來,95年時主管機關重修示範條款,再把「天生畸形」修改為只限定「外觀可見的天生畸形」,至於內在、隱性、未被知悉,從外觀無法發現的畸形,保險公司不能再主張。

林先生的同事小孩,出生後三個月患了藍寶寶症,發病時身體發紺、呼吸急促,皮膚看起來來藍藍的。正式名稱叫法洛氏四徵症,是先天性心臟病中最嚴重的一種,同時有肺動脈狹窄、心室中隔缺損、主動脈跨於心室中隔上方、右心室肥大四種(心臟病兒童基金會)。健保重大傷病證明列為第8類心臟先天性畸形,需要長期治療和多次心臟手術,死亡率高,因此發病後投保,結果必然是拒保。

如果這位藍寶寶在發病前已經投保,照主管機關釋示,保險公司要負起理賠責任,除非有以下兩點情況:

一、保單有規定等待期(30天),在等待期期間發病,仍不受保障。
二、保單條款有明確列示先天性疾病「項目」除外不保。

此外,保單有無明列先天性疾病項目,主管機關也要求需反映在保費上。

因此,在投保時,要詢問保單是否有列示不保的先天性疾病項目。保險公司設計商品時,必需依規定在商品簡介(如DM)、要保書、條款上明列「先天性疾病具體名稱」,簡介和要保書要「用較大字體及不同顏色標明」,保戶應該多加注意這些文件資料。

在此提醒,疾病與意外風險無法預期何時會發生,保險宜趁早,新生兒出生十日內則是最佳投保期。

 

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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